锁定加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折比较
作者：朱求亮 徐国荣 戎露江 许斌 罗建民 赵立来
【摘要】 目的 比较锁定加压钢板（LCP）与动力髋螺钉（DHS）股骨粗隆部骨折优缺点，探讨内固定选择的策略。 方法 观察比较DHS组和LCP组的手术时间、失血量、术中X线暴露量、骨折愈合时间，观察术后功能评分、优良率、并发症及负重情况。 结果 LCP组的失血量、手术时间、接受X线量，与DHS组比较，差异均有统计学意义（t分别=3.12、2.45、3.46，P均＜0.05）；LCP组的优良率（100%）与DHS组（88.09%）比较，差异无统计学意义（χ2＝3.22， P＞0.05）；随访结果显示LCP组髋内翻、下肢长短、内固定断裂等并发症发生率比DHS组低。结论 两种侧方钢板固定系统治疗股骨粗隆部骨折均可获得良好的疗效，使用解剖型LCP能减少手术创伤，降低X线暴露量，手术操作简单，适应证广。
【关键词】 内固定； 股骨粗隆部； 骨折
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To investigate the selective strategy of the internal fixation methods for the treatment of intertrochanteric femoral fracture by comparing locking compression plate with dynamic hip screw. Methods Fifty-seven cases of intertrochanteric femoral fractures were treated with dynamic hip screw or anatomical locking compression plate. Data were collected for statistical analysis as following: operation time, blood loss, fluoroscopy exposure, clinical healing time of fracture, observed post-operative restored function, complications and weight bearing circs. Results The differences of operation time, blood loss, fluoroscopy exposure between two groups were significant (t=3.12, 2.45, 3.46, P<0.05 ). Function restoration evaluated by Sander` score in group DHS was 88.09% and 100% in group LCP（χ2＝3.22，P>0.05）. In contrast with DHS group, LCP group had lower incidence rate of complications. Conclusion Both two internal fixation methods can obtain good functions. Using anatomical LCP can reduce operation wound and the dose of fluoroscopy exposure. Its technology is simple and has wider indications.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ internal fixation； intertrochanteric femoral； fracture
随着人口老龄化，股骨粗隆部骨折发生率逐渐上升。为尽快使患者离床锻炼，促进全身功能康复，手术复位内固定已成为目前治疗的主流。手术是患者要接受的二次创伤，如何减少手术创伤对患者的康复有重要意义。本次研究分析近3年来用两种侧方钢板分别治疗股骨粗隆部骨折57例病例，探讨治疗效果。 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选自2005年4月至2008年3月在安吉县人民使用侧方钢板固定系统治疗的股骨粗隆部骨折57例，其中男性32例，女性25例，年龄37～88岁，平均（61.31±7.32）岁。分别接受动力髋螺钉（dynamic hip screw ，DHS）组，42例，锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）组，15例，内固定手术治疗。骨折类型参照改良Evans股骨转子间分型标准[1]，股骨近段骨机械强度按Singh分级[2]，患者受伤距手术时间：伤后3～14d，平均（4.80±1.32）d。两组资料构成见表1。由表1可知，两组病例的年龄、性别比、Evans分型构成，差异均无统计学意义（P均＞0.05），Singh分级构成经秩和检验差异有统计学意义（Z=0.28，P＜0.05）。
1．2 手术方法 仰卧，椎管内麻醉或气管插管全麻。取股骨外侧入路，自粗隆向下切开，充分显露骨折断端，维持牵引，直视下恢复粗隆部的骨结构完整性。DHS组患者在C－形臂X光机监视下，依次打入主钉，安放钢板，再于主钉上方打入一枚抗旋螺钉。LCP组在骨折复位后，植入适当长度粗隆部解剖形锁定加压钢板，在靠近骨折两端用二枚加压/拉力螺钉复位固定骨折，使钢板与股骨贴附，C-形臂X光机透视复位满意，锁定骨折两端各3～4枚螺钉。
术后处理：围手术期使用抗生素，积极处理并存的其他系统疾病。麻醉清醒后床上肌肉舒缩，伸屈患髋、膝及足部主动功能锻炼，1～2周起床扶双拐患肢不负重下地活动。DHS组2周后双拐保护下患肢部分负重，LCP组术后1月开始部分负重。术后每月门诊复查，根据骨折类型、术后骨折的稳定性、有无骨质疏松以及门诊复查X线片骨生长情况决定何时增加部分负重重量直至弃拐或完全负重。
1．3 观察指标 比较手术时间、术中失血量、术中接受X线暴露量（按一次曝光＝0.18mgy）、骨折愈合时间（以X线片上提示骨折线模糊，有连续性骨小梁通过，局部疼痛消失为标准），观察髋内翻、下肢长短、内固定断裂等并发症。
1.4 疗效评定标准 疗效评定按创伤髋评定标准（Sander标准）[3]，从疼痛、行走步态、功能、活动、肌肉力量、日常生活及放射学的评价等七个方面进行评分，得分在55～60分属优，45～54分属良，35～44分属差，<35分属失败。优良率＝（优+良）/总病例×100%。
1．5 统计学方法 采用SPSS 11.0 统计学软件。计量资料采用均数±标准差（x+_s）表示。计量资料采用t检验;计数资料间比较用χ2检验。设P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病例失血量、手术时间、接受X线量、骨折愈合时间比较见表2
由表2可知，LCP组的失血量、手术时间、接受X线量均较少，与DHS组比较，差异均有统计学意义（t分别=3.12、2.45、3.46，P均＜0.05）；LCP组的骨折愈合时间，与DHS组比较，差异无统计学意义（t=1.07，P＞0.05）。
2.2 两组病例的疗效评定及优良率比较见表3
由表3可知，LCP组的优良率与DHS组比较，差异无统计学意义（χ2＝3.22，P＞0.05）。
2.3 随访结果比较 57例病例，随访时间6～35月，平均（17.31±5.43）月。两组病例均无切口并发症，无死亡病例。LCP组出现1例下肢深静脉血栓，无螺钉松动、髋内翻、钢板螺钉断裂等并发症。DHS组出现下肢短缩2例(＜2cm)，主钉在股骨头内切割、髋内翻3例，最大内翻角度达15°。1例74岁患者术后9个月，下地负重家务劳动时钢板断裂，骨折不愈合，后经人工全髋置换治愈。下肢深静脉血栓形成4例，保守治愈。
3 讨论
股骨粗隆骨折常见于老年人，多以骨质疏松症的并发症出现。除对少数稳定的Evans分型中的I、II型患者采用保守，手术已是绝大多数患者的首选方法。内固定方式选择有髓内固定、侧方钢板固定两大系统，临床报道显示此二类内固定物各有优劣[4]，目前广泛应用的侧方钢板固定物主要是DHS。DHS具有内在的角稳定性，利用其滑动装置，在顺粗隆间骨折患者负重时产生动力加压作用，促进骨折愈合，临床报道其治疗优良率90％左右，有10％～20％的失败病例，病例选择不当、骨折复位不良、髋螺钉位置不佳以及骨骼质量差均是DHS治疗股骨粗隆部骨折手术失败的原因[5]，经皮加压钢板及LCP能减少手术创伤，提高治疗效果[6，7]。本次研究结果显示LCP在手术时间、术中失血量、接受X线量比DHS有优势（P均＜0.05），分析原因可能是：①行DHS内固定时对主钉在股骨颈内的位置要求高（正、侧位片上位于股骨颈内，尖顶距<25mm），尽可能在C－形臂X光机全程监视下完成骨折复位及主钉放置，手术耗时长，接受X线量增加；②LCP固定时在骨折复位后直接植入钢板于股骨外侧，按顺序旋入锁定螺钉即可，操作相对简单，耗时少，术中仅需间段1～2次X线透视；③手术时间与术中失血量呈正相关，打入DHS主钉时扩孔铰刀对股骨颈和粗隆下骨质损伤，旋紧钢板螺钉时可能的髋外翻，使内侧骨折间隙增大，难以控制的断端髓腔出血增多。
DHS生物力学测试有较强的抗轴向应力，因其在股骨头内是单钉固定，不能有效地防止骨折端旋转。LCP利用多枚长锁定螺钉将包含股骨头的骨折近段锁定于钢板上，形成可靠的角稳定性。机械力学和生物力学以及定位分析表明[8]，LCP系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近段LCP就有可能达到甚至超过DHS的轴向抗压力作用。骨折近端多枚锁定螺钉在股骨颈内呈发散分布，提供了更好的抗旋转作用，为早期下床负重锻炼提供了理论依据，本次研究病例允许LCP组患者比DHS组更早进行髋关节功能恢复训练及指导下非负重、部分负重行走，未见有过早负重并发症，随访结果显示LCP组髋内翻、下肢长短、内固定断裂等并发症发生率比DHS组低（P均<0.05）。在骨痂生成和骨折愈合时间方面，两者差异无统计学意义（P均＞0.05），因为均为开放复位手术，手术创伤对骨折端局部干扰的程度相当。
另外，锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，适用于骨质疏松骨折，本次研究中LCP组骨强度Singh分级较DHS组低，但治疗效果良好。解剖钢板蛇形膨大的头部能适当包容粉碎骨折的股骨粗隆，辅助拉力螺钉能使III、IV型骨折得到良好复位固定，对于DHS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用。
综上所述，DHS和LCP治疗股骨粗隆部骨折均可获得良好的疗效使用，后者能减少手术创伤，降低X线暴露量及手术操作技术要求相对简单，适应证广，尤其适用于骨质疏松骨折。但目前国产解剖型粗隆部锁定加压钢板尚有一些设计缺陷，如近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向位置欠佳，钢板放置稍有偏后，则螺钉极易打出股骨颈外；尚无股骨颈内的松质骨锁定螺钉等。而且本次研究中两组病例样本量少，尚待大量病例的长期随访研究。
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１ Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures t reated with McLaughlin Osteosynthesis[J]. Acta Orthop Scand, 1975, 46（8）:795-803.
2 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第3版, 北京:人民卫生出版社, 2002. 867.
3 王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 第4版, 北京:人民卫生出版社,2006. 1229-1230.
4 陈建松, 郑强, 李杭, 等. 动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉治疗高龄患者股骨转子间骨折的比较[J]. 浙江医学, 2008, 30(1):49-51.
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8 张长青, 曾炳芳． 四肢骨折锁定钢板内固定[M]． 上海：上海技术出版社, 2007. 3.
