影像学检查诊断肺栓塞的比较分析

                    作者：毛仙芝 黄中柯 楼岑 李浦 陈亮

【摘要】  目的　比较分析各种影像学检查对肺栓塞(PE)诊断的临床价值。方法　63例疑有PE的患者分别进行了X线胸片、心脏超声检查、CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注(V/P)显像，其中部分患者进行了磁共振肺动脉成像（MRPA）、肺动脉造影（PGA）。分别评价各种影像学检查对PE诊断的临床价值。结果　对PE诊断的灵敏度和特异性分别为：X线胸片43.48%和35.29%；心脏超声检查54.35%和76.47%；核素V/P显像95.65%和94.12%；CTPA95.45%和93.75%；MRPA87.10%和92.31%；PGA97.50%和100.00%。核素V/P显像、CTPA与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异无统计学意义（χ2分别=2.13、3.36， P均>0.05），而X线胸片、心超与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异有统计学意义（χ2分别=19.87、26.73，P均<0.05）。结论　X线胸片、心脏超声检查可作为可疑病例的筛选检查；核素V/P显像和CTPA或MRPA基本上可取代PGA检查。

【关键词】  肺栓塞；　诊断；　影像学

    Ａｂｓｔｒａｃｔ   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To compare the clinical significances of different imaging examinations for diagnosis of pulmonary embolism(PE). Methods   Sixty three patients  suspected to PE were examined respectively by different imaging examination such as chest X-ray, cardiac ultrasonograph, CTPA, and pulmonary V/P scintigraphy, some of which were also examined with MRPA and PGA. Clinical significances of different imaging examinations for PE diagnosis were evaluated. Results   The sensitivity of chest X-ray, cardiac ultrasonograph, pulmonary V/P scintigraphy and CTPA, as well as MRPA and PGA were 43.48%, 54.35%, 95.65%, 95.45%, 87.10% and 97.50%, respectively. While the specificity of them were 35.29%, 76.47%, 94.12%, 93.75%, 92.31% and 100.00%, respectively. The sensitivity and specificity had no significant difference between pulmonary V/P scintigraphy, CTPA and PGA（χ2=2.13, 3.36，P>0.05）. The sensitivity and specificity had significant difference between chest X-ray, cardiac ultrasonograph, and PGA（χ2=19.87, 26.73, P<0.05）. Conclusion   Chest X-ray and cardiac ultrasonograph can only be used as a screening examination. It is considered to replace PGA with pulmonary V/P scintigraphy and CTPA, or MRPA.

    Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ  pulmonary embolism;　diagnosis;　radiology

    肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是国内外重要的常见病，在西方国家其发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压病，但PE病人极易被漏诊和误诊[1]，欧洲1971～1995年资料报道其漏诊、误诊率为70%，国内据报道则高达80%～90%。未经的PE患者死亡率为30%，经过充分抗凝和（或）溶栓治疗的PE患者死亡率可降低到2%～8%[2]，因此，PE的早期正确诊断显得极为重要。虽然临床采用的辅助检查多种多样，但只有影像学检查才是诊断PE的主要手段。为了合理应用影像学检查，减轻病人负担，尽量争取治疗时间，本次研究对X线胸片、心脏超声检查、核素肺通气/灌注(Ventilation/Perfusion, V/P)显像、CT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)、磁共振肺动脉成像（magnetic resonance pulmonary artery image, MRPA）和肺动脉造影（pulmonary arteriography, PGA）等做了比较分析，供临床医生，以选择正确的诊疗策略。现报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　选择2002年4月至2007年5月在邵逸夫进行核素V/P显像的临床疑诊为PE患者63例，其中男性38例，女性25例，年龄38~85岁，平均年龄（53.53±10.57）岁。病程12h~20d，平均 (5.22±3.41)d。

    1.2　研究方法　根据2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[3]，按照本单位肺栓塞诊疗路径依次或同时进行以下各影像学检查，所有检查均于1周内完成。

    1.2.1　X线胸片　常规行胸部正侧位片。

    1.2.2　心脏超声检查　经胸二维超声心动图检查重点观察右心大小、肺动脉内径、室间隔及右室壁运动情况，观察下腔静脉、右房、右室、右室流出道、肺动脉主干和左右肺动脉分叉处是否有血栓。

    1.2.3　核素V/P显像　①肺通气显像：患者吸入锝气体后，置于探头下，视野包括双肺，采集计数250K/体位；②肺灌注显像：静脉注射99mTc标记人血清白蛋白微粒后，患者置于探头下，视野包括双肺，采集计数500K/体位。

    1.2.4　CTPA　患者取仰卧位，先平扫，然后增强扫描（螺旋CT肺动脉造影）。造影剂用碘海醇注射液或碘必乐注射液，剂量100~120ml。扫描完成后数据进行1mm重建，获得二维或三维图像，直观地显示肺动脉分支。

    1.2.5　MRPA　患者仰卧位，用快速扰相位梯度回波序列扫描，扫描条件：TE 1.2ms，TR 6ms，反转角45°，采集时间19～32s。造影剂钆喷替酸葡甲胺0.2～0.3mmol/kg，在开始注射造影剂后延迟6s即开始图像采集。当首次采集完成后，嘱患者换气数次，然后再次进行图像采集。

    1.2.6　PGA　采用经股静脉途径，将5~7F导管分别送入主肺动脉及左右肺动脉，利用高压注射器注射非离子型造影剂（碘必乐或碘海醇），每个体位总量约30ml，行主肺动脉及左右左右肺动脉造影，分别测量右心房、右心室及肺动脉压力。

    1.3　临床确诊标准　参考2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[3]：①PGA阳性（肺动脉内充盈缺损，外周肺动脉弯曲变细，缺支或截断征象及肺实质期呈楔型灌注缺损等）；②核素V/P显像示高度可能性[5]；③CTPA直接征象（肺动脉内发现血栓）。符合以上条件之一者即确诊。

    1.4　统计学方法　采用SPSS 13.0 统计学软件统计各种影像学检查结果，其真阳性、真阴性，分析其诊断PE的敏感性、特异性；对各种检查的灵敏度和特异性进行配对χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　所有患者最终临床确诊为PE的为46例、慢性阻塞性肺病为5例、冠心病3例、其他9例，并由治疗经过和随访所证实。各种影像学检查结果各参数见表1。

    　　由表1可见，核素V/P显像、CTPA与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异无统计学意义（χ2分别=2.13、3.36， P均>0.05），而X线胸片、心超与PGA诊断肺栓塞灵敏度和特异性的差异均有统计学意义（χ2分别=19.87、26.73，P均<0.05）。

    3　讨论

    　　PE发病率很高，但其症状、体征与许多其他心肺疾病类似，同时缺乏可靠方便的诊断方法，临床PE诊断比较困难，极易误诊，造成PE成为病人死亡的主要原因之一[1]。因此，PE的早期诊断对尽早进行抗凝和（或）溶栓、介入治疗及手术治疗，降低死亡率具有极其重要的作用。

    　　临床影像学检查中X线胸片、心脏超声、核素V/P显像、CTPA、MRPA、PGA等均符合肺栓塞的诊断标准。但本次研究表明，X线胸片和心脏超声诊断PE的敏感性、特异性均较低，分别为43.48%、35.29%和54.35%、76.47%，只能作为可疑病例的筛选检查方法。另外心脏超声可同时对其它原因引起的突发性呼吸困难、胸痛、循环衰竭有排除价值，因此，床旁超声检查在急诊情况下仍为最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具[4]。

    　　PGA一直被认为是诊断PE最准确的检查方法，是诊断或除外PE的“金标准”，本次研究显示其敏感性为97.50%，特异性为100.00%，但其发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，而核素V/P显像、CTPA和MRPA等均属于无创检查，且具有较高的敏感度和特异性。国外研究表明核素V/P显像敏感度95％，特异性93％，认为其对PE的诊断灵敏度和特异性仅次于PGA[5～8]。有报道CTPA对急症PE检查非常有价值，可以替代常规PGA[9]。甚至认为MRPA将逐步成为PE的首选影像学检查方法，MRPA+CTPA将共同取代PGA而成为PE的“金标准”[10，11]。本次研究显示核素V/P显像、CTPA与PGA的灵敏度和特异性无明显统计学差异（P均>0.05）。

    　　然而各种影像学检查各有优缺点。当核素V/P显像获得正常或PE高度可能性结果时，可作为临床是否采取抗凝或溶栓治疗的依据，但它不能直接显示栓塞的具体部位, 无法满足急救治疗的需要,且对组织结构重叠区域诊断较难，因此不能把它作为APE的急诊检查的首选方法[12]。CTPA可以直接显示肺血管，准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，甚至能检出肺动脉2～4级分支内的血栓，对中心型PE的检出率高，但它对于亚肺段性栓塞常常不能检出，而核素V/P显像对亚肺段栓塞的诊断优于CTPA已被以往研究所证实[13]。MRPA诊断PE的灵敏度和特异性虽然不是很高，但它对肾脏的损害很小，造影剂过敏率极低，无射线辐射危害，可作为其他影像学的补充检查。

    　　综上所述，要提高PE诊断率，降低死亡率必须强化PE诊断意识，制定规范的临床诊疗路径，合理应用相应的检查手段。对于怀疑PE的病人，快速酶联免疫吸附测定法检测D二聚体和X线胸片是首选方法，其次选超声检查（心脏超声和下肢静脉多普勒超声）。而核素V/P显像和/或CTPA只有在超声检查正常而D二聚体异常时才是必要的，核素V/P显像结果高度可能性的患者应直接给予治疗，如果患者有治疗的危险或禁忌证，就可以行螺旋CT或PGA；核素V/P显像结果呈低度可能性，检查可以终止。至于PGA只能作为万不得已的选择，在非侵入性检查无明确结果或溶栓抗凝治疗有禁忌证的患者，以明确诊断或同时进行介入治疗时，仅作为急诊后的补充检查[3，14]。

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11 Fink C, Ley S, Puderbach M, et al． 3D pulmonary perfusionMRI and MR angiography of pulmonary embolism in pigs after a single injection of a blood pool MR contrast agent[J].Eur Radiol, 2004, 14(7):1291-1296．

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