多种皮瓣在手指外伤所致的指骨外露患者的应用比较
作者:倪旻 陈志跃 蒋森 谢战杰
【关键词】 多种皮瓣 手指外伤 指骨外露 应用比较
工农业及事故高发,手外伤成为急诊科常见病,目前多采用各种皮瓣术。本次研究手指外伤致指骨外露126例患者,比较不同方法的利弊,以寻求一种优越性好的手术。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择1998年1月至2008年12月间宁波市第二收治126例(155指)指骨外露患者,其中男性82例,女性44例。年龄16~57岁,平均(34.82±2.46)岁。其中切割伤7例、挤压伤96例、咬伤2例、爆炸火器伤20例、其他1例;伴热烫伤3例(5指)。单指112例,双指18例,多指2例;伴指骨骨折104指,但无完全性断指者;指端缺损37指,重度挤压伤79指,皮肤撕脱或脱套伤58指,其中中末节指骨完全裸露19指、末节毁损伤7指。所有患者在伤后24h内就诊,绝大部分8 h内手术。因缺血时间较长或污染严重,所有患者指端缺损离断部分或脱套软组织弃用。
1.2 方法 创面彻底清创,测量缺损面积1.05cm×1.03cm~5.50cm×6.42cm,平均2.11cm×3.19 cm,皮瓣长宽2:1~3:1,避免张力,克氏针内固定骨折,肌腱吻合,术后石膏托固定1~2个月。防止血管痉挛,带蒂皮瓣患肢制动,保持良好体位,防止蒂部扭转、受压或折叠影响血运。
根据软组织缺损部位、面积及周围情况,对骨骼和肌腱外露者采用邻指或远位皮瓣术。11指指端皮肤缺损,用中厚或全厚皮片术。指腹面积不大的缺损用邻指皮瓣;面积较大的掌侧、背侧或侧斜行缺损采用交臂、腹部或带血管神经蒂的岛状皮瓣;带血管神经蒂的岛状皮瓣作邻近的缺损修复,如食指带神经血管蒂皮瓣、指固有动脉皮瓣、第1掌骨动脉逆行皮瓣、拇指尺背侧动脉逆行皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣等,供区均行全厚皮片移植。掌背动脉逆行皮瓣供区直接缝合。腹部皮瓣术在浅筋膜下掀起,修剪脂肪组织,保留真皮下血管网,蒂部略作修整,制成皮管,供区直接缝合。2007年后一般采用腹部皮瓣,供区有上腹、下腹、侧腹、上腹正中及腹股沟区。术后断蒂配合各种锻炼。
2 结果
155指指骨外露患者随访3~12个月。11指皮片9指存活(81.82%),其中植皮不存活改皮瓣术1例(骨膜已破坏);144指皮瓣143指存活(99.31%)。不良情况见表1。多数皮瓣外观和质地良好,感觉正常,功能满意。岛状较腹部皮瓣的受区血供无明显差异,前者供区血供不良多见。
3 讨论
手外伤占急诊外伤的25%,尽早切除坏死皮肤行皮瓣手术覆盖创面,可使肌腱、骨骼新生,减少残疾,更好地保留外观与功能。本次研究中155指指骨外露手外伤中用皮瓣术修复创面,成活率接近100%,最大限度保留手指数、长度及虎口区的皮肤。但不良情况不同,总不良率方面皮片修复术最高,腹部皮瓣修复术最低。
有学者认为中厚(或全厚皮片)术后易挛缩畸形,不能耐受摩擦,影响功能;骨膜破坏者更不能存活。中厚皮片供区有增生性疤痕;全厚皮片收缩性小,略有移动性,也不易存活。两者适用于指端的皮肤缺损,应用范围窄,可供面积较小。本次研究发现坏死2指,虽手术时间较短,但可供面积最小。
邻指皮瓣可供面积有限,几乎所有的岛状皮瓣供区要全厚皮片覆盖,增加创面,增加供区感觉或血供不良,手术耗时,解剖要求高。指固有动脉岛状皮瓣以牺牲固有动脉为代价。传统的邻指、交臂或岛状皮瓣术,手指易臃肿,有的需多次整形。
腹部皮瓣取皮部位多,面积大,可供多指皮瓣转移,而且体位舒适,耐受性好,理论上可取任意皮瓣。过去腹部皮瓣用于手掌、手背或前臂大面积皮肤缺损致肌腱、骨骼外露者。本次研究根据指骨外露情况、缺损范围,用腹部真皮下血管网皮瓣修复缺损,术后更接近手指正常结构,保留了长度和功能,取得满意效果。其不良情况相对较少,总不良率较其它3种皮瓣明显少,而且手术时间较短,可供面积最大。但肿胀不退仍多见。国内外学者称之 “超薄皮瓣”,皮下脂肪直接影响皮瓣的厚度,去除少会臃肿,去除多影响血运。马显杰等认为,一般保留2mm为宜,勿伤及真皮下血管网。本次研究就不同部位腹部皮瓣比较,效果无明显差异。根据缺损情况来决定需保留的真皮下脂肪组织厚度是手术成功的关键,与供区的部位无明显关系。
本次研究认为腹部真皮下血管网皮瓣可以替代需显微外科技术的游离皮瓣术,具有广阔的前景,可适当扩大适应证。但仍有患者因活动多,创口牵拉,影响愈合外观,患者难配合影响到疗效。判断术后效果的标准也未统一,有待进一步研究。