胫骨平台骨折52例手术治疗

            作者：王刚祥 竺湘江 张正初 宋南炎 徐宏宇 周海东 潘志军

【关键词】  胫骨平台骨折 手术

胫骨平台是膝关节的重要组成部分，承受着体重负荷和膝关节的复杂运动，因而胫骨平台骨折的手术治疗要求较高。正确掌握和运用内固定和/或外固定支架技术和实现骨折的解剖复位，是取得良好的临床疗效的关键，术后还应尽可能使用持续被动活动（continuous  passive motion，CPM）活动膝关节，进行正确的康复锻炼。本次研究分析52例胫骨平台骨折手术治疗效果。现报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　选择2002年8月至2007年9月嵊州市人民骨科胫骨平台骨折52例病例，根据膝关节X线片、CT和MRI检查明确诊断。其中男性38例，女性14例，年龄22～55岁，平均（38.01±0.50）岁。左侧35例，右侧17例。损伤原因包括：伤40例、高处坠落伤12例。采用Schatzker分类法[1]分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型14例、Ⅲ型8例、Ⅳ型6例、Ⅴ型8例、Ⅵ型8例。合并前交叉韧带损伤3例、髌韧带断裂1例、外侧半月板破裂3例（切除）、外侧半月板撕裂13例（修补）、内侧半月板撕裂6例（修补）、合并其它骨折20例。

    1.2　方法　采用膝前外侧切口49例，其中联合应用膝前内侧切口8例、其他切口2例。内固定组49例，外固定支架组3例,取髂骨植骨组18例。30例患者在术后均放置引流管，48 h后去除。石膏外固定49例，石膏固定后6周后拆除锻炼。

   术后3月扶拐行走，根据术后膝关节CT扫描判定骨折愈合后方可负重行走以免骨折处再塌陷。

    1.3　评价标准　Rasmussen评分法[2]根据膝关节疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个方面对膝关节功能进行评估(总30分，优：＞27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分)。

    2　结果 

    　　52例病例全部获随访，骨折均愈合，无感染。创口延迟愈合6例，经换药后愈合。随访1～5年，平均（4.25±0.50）年。 按Rasmussen评分标准评定疗效为： 优24例（46.15％）；良25例（48.07％），优良率94.22％；差3例（5.78％），出现关节活动受限，屈曲仅80°和90°。

    Schatzker Ⅰ型（以劈裂骨块为主），采用两枚空心拉力螺钉交叉固定8例，防止骨折移位，效果较好，Rasmussen评分为优。

   SchatzkerⅡ型有14例，其中3例因塌陷小于5mm，故塌陷抬高而不植骨，用拉力螺钉固定，临床疗效良好。1例塌陷有约13mm，仅塌陷抬高后植骨，螺钉固定，未用支持钢板作坚强固定，不够牢固，骨折愈合后复查，塌陷有5mm左右，评分只有良。另1例塌陷大于5mm，劈裂移位大于10mm，虽塌陷复位、植骨，“T”形钢板固定，但因髌韧带断裂修补，石膏固定达8周，屈曲仅90°，评分只有良。

   SchatzkerⅢ型骨折8例，其中有7例塌陷在5～10mm之间，1例塌陷约15mm，内固定材料仅使用螺钉和螺栓（塌陷复位植骨），因无半月板和韧带损伤，得以早期锻炼，效果良好（评分为优）。

   SchatzkerⅣ型骨折有6例，其中4例采用AO胫骨平台支持钢板，2例用“T”钢板固定，所有病例随访结果良好。

  SchatzkerⅤ型8例中1例合并有股骨远端骨折伴骨缺损、前交叉韧带断裂，使用支持钢板，石膏固定有12周，故屈曲仅80°（评分为差），其余7例评分仅为良，有2例外侧半月板切除。

  SchatzkerⅥ型中3例采用杂合型外固定支架固定结合有限切揩复位固定，足够牢固，疗效良好。1例因前交叉韧带断裂，外侧半月板切除，屈曲仅60°，评分为差。

    3　讨论 

    由于膝关节解剖结构特殊和生理功能要求需解剖复位，只有手术方法才能达到这一要求。一般认为塌陷超过4mm要手术复位，超过5°的外翻或内翻不稳定需切开复位。近年来，对有移位、有塌陷的胫骨平台骨折采用手术趋于认同。坚强的内固定有助于早期膝关节功能锻炼，恢复关节功能。Lachiewic 等[3]认为胫骨平台骨折手术治疗取得满意疗效的条件是：①选择合适的手术入路和骨折达到解剖复位；②塌陷部位应复位后植骨；③半月板、交叉韧带、侧副韧带应修补；④选择合适的内固定材料作坚强内固定或正确运用外固定支架技术。素亚等[4]认为在半月板切除后的胫骨平台骨折应尽量减少关节面台阶高度（＜4mm），否则过早引发关节退变。对SchatzkerⅥ型骨折宜采用杂合型外固定支架固定，尤其适应于骨折同时伴有骨筋膜室综合征的患者[5]，同时可避免感染和软组织坏死。

    　Schatzker Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ骨折多无韧带严重损伤，或股骨远端骨折和软组织缺损，内固定牢固，不需要长时间石膏固定，关节粘连轻，早期功能锻炼，故优良率较高。本次研究有3例较差，表现关节活动受限，走路跛行，分析其原因，主要可能与以下有关：①伴有股骨骨折及缺损，骨折延迟愈合，需要多次手术以及较长时间石膏固定。高能量损伤所累及的平台骨折和同侧肢体多处骨折，治疗上较为复杂，并发症较高，多伴有畸形愈合，不愈合；②合并软组织损伤，多伴有韧带断裂（ 2例前交叉韧带断裂和1例髌韧带断裂），作过修补，石膏固定8周，无法使用CPM。

    胫骨平台骨折的手术治疗中应严格遵循以下原则：胫骨平台骨折要力争解剖复位，才能恢复关节面的平整，修补各类断裂的韧带，避免创伤性关节炎和关节畸形。对SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采用膝前外侧切口较前正中切口和外侧半月板入路患者膝关节疼痛症状轻，而活动范围较大，而且行走能力增强。近年来，侯筱魁[6]报道一组关节镜治疗的胫骨平台骨折病例中，优良率为87.2%，远期随访创伤性关节炎的发生率仅7.1%，低于其它治疗方法的结果。

    胫骨平台骨折在解剖复位、坚强内固定后，对能遵守医嘱的病人尽量不作外固定保护，术后即刻用CPM练习膝关节活动，使关节内残留积血通过活动挤压顺引流管流出，消除关节肿胀，防止粘连，恢复功能。David等[7]观察膝部软骨缺损在固定与功能练习条件下修复情况，证明早期功能练习可以促进关节软骨的修复。虽然关节活动宜越早进行，但负重应在骨愈合牢固的基础上开始，以免骨折处再塌陷造成膝关节内外翻畸形，易引发骨关节炎。一般负重应在术后3个月。

    综上所述，对于胫骨平台骨折的手术治疗，应正确掌握和运用内固定技术，力争做到解剖复位，塌陷部位复位后植骨，使用合适的材料做固定，术后早期使用CPM练习膝关节活动，尽可能避免石膏外固定。