微生态制剂强化的肠内营养在高血压脑出血术后患者的应用

                        作者：许强宏 严静 陈进 龚仕金

【摘要】  目的　对微生态肠内营养在高血压脑出血手术后患者中的应用效果进行评价。方法　选择78例高血压脑出血术后的患者，随机分成强化治疗组和对照组，每组各39例。强化治疗组于手术后第2天开始应用瑞先加微生态制剂，连用1周；对照组单用瑞先。观察测定两组手术前1天和第8天的血清总蛋白(TP) 、清蛋白(Alb) 、前清蛋白(PA) 、转铁蛋白(Tf ) 、T 细胞亚群(CD4 、CD8 、CD4/ CD8) 、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF－α），同时分别对两组病人的胃肠道症状等进行评价。结果　强化治疗组病人CRP、TNF－α显著下降, 与对照组比较，差异均有统计学意义 (t 分别=2.47、2.56, P 均＜0.05)；而TP 、Alb 、PA 、Tf、 CD4 、CD8 、CD4/ CD8指标两组比较，差异均无统计学意义 (t 分别=0.68、1.29、0.82、1.32、1.56、1.66、1.72，P 均＞0.05)；强化治疗组总腹胀和总腹痛天数与对照组比较减少，差异均有统计学意义(t分别= 130.58、340.52, P均＜0.05), 强化治疗组总腹泻天数和总腹泻人数与对照组比较减少，差异均有统计学意义(t =420.22，χ2= 2.77，P 均＜0.05)。结论　高血压脑出血术后病人应用微生态肠内营养有利于胃肠功能的恢复，降低全身炎症反应。

【关键词】  肠内营养 微生态制剂 高血压脑出血 胃肠功能

高血压脑出血大多发病急, 病情凶险, 术后并发症多, 感染为其常见并发症，并常导致肠道微生态平衡破坏、肠黏膜屏障功能受损,胃肠功能障碍，并加重炎症反应，这都会影响疾病的治疗和预后。本次研究探索含微生态制剂的肠内营养对高血压脑出血术后胃肠道功能和炎症反应的影响，同时收集相关病例行对比研究。现报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　选择2004年7 月至2008年6月浙江收治以明确诊断脑出血78例病例，其中男性51例，女性27例，年龄52～86岁，平均年龄（59.42±5.77）岁，同时符合：①发病后24h内来院就诊，经CT证实脑出血并行手术，格拉斯昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）5～8分；②年龄≥40岁，有高血压病史1年以上；③排除其他出血性疾病，如动脉瘤、动静脉畸形破裂出血及单纯性脑室出血等；④所有病人均排除代谢性疾病和消化道疾病如肠功能紊乱、肠吸收障碍等。入选病人随机分成强化治疗组和对照组（各39例）见表1。两组病人的年龄、就诊时间、出血量、GCS评分和手术方式比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

    1．2　方法　用Harris-Benedict公式推算基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE) ,根据病人BEE每天热量供应, 实际供给能量为BEE×1.2，热氮比为132：1。术后24～48 h放置鼻胃管或鼻肠管，于术后第2天给于肠内营养。强化治疗组采用微生态制剂活菌制剂(培菲康，由上海医药(集团)有限公司信谊制药总厂生产，成分为双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌组成的三联活菌制剂,每粒210 mg ,活菌含量115 亿个/ g)加肠内营养制剂瑞先（由华瑞制药厂生产）。将培菲康1.26g水化后加入瑞先营养液中，对照组单用瑞先。第1天由输液泵以21 ml/h速度输注500 ml营养液,第2天速度增至42 ml/h,第3天开始以63 ml/h速度输注,总量达1 500 ml,持续至术后第8天。不足之液体及能量由外周静脉补充,并根据病人耐受情况调整速度及用量。

    1．3　观察指标　于手术前1天及术后第8天分别测定两组血清总蛋白(serum total protein，TP) 、清蛋白(albumen，Alb) 、前清蛋白(proalbumin， PA) 、转铁蛋白(transferrin， Tf ) 、T 细胞亚群(CD4、CD8、CD4/ CD8) 、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α），同时分别对两组病人的胃肠道症状、腹泻情况等进行评价。

    1．4　统计学方法　应用SPSS 13.0统计软件包。计量资料采用均数±标准差(■)表示。计量资料组间比较用t 检验；计数资料应用卡方检验。设P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　两组患者第1天、第8天的CRP 、TNF－α、营养状况T细胞亚群结果比较见表2

    　　由表2所见，强化治疗组血CRP、 TNF－α与对照组比较，差异有统计学意义(t 分别＝2.47、2.55，P 均＜0.05)。而TP、Alb、PA、Tf和T 细胞亚群(CD4 、CD8 、CD4/ CD8)分别与对照组比较比较，差异均无统计学意义(t 分别＝0.68、1.29、0.82、1.32、1.56、1.66、1.72， P 均＞0.05)。

    2．2　两组病人术后胃肠道症状比较结果见表3

    　　由表3可见，强化治疗组恶心、呕吐、肠鸣音、腹胀及总腹痛天数与对照组比较，差异有统计学意义(t 分别=101.12、103.27、130.58、169.72、340.52，P 均 ＜0.05)。

    2.4　腹泻情况比较　强化治疗组出现腹泻人数2人，总腹泻天数（3.22±1.18）d。对照组腹泻人数7人，腹泻天数（8.47±2.56）d。总腹泻人数与总腹泻天数两组间比较，差异均有统计学意义（χ2 = 2.77，t = 216.22，P 均＜ 0.05）。

    3　讨论

    　　高血压脑出血是临床常见的危重症，随着对高血压性脑出血急性期血肿周围带病理及生理变化研究的不断深入, 脑出血早期炎症反应及其损伤的作用日益受到关注, 其中炎症反应介质CRP及TNF－α被认为是与之关系最为密切的细胞因子, 参与了脑损伤的病理生理过程。研究表明, CRP和TNF－α均参与了高血压脑出血的炎性反应[1]。CRP为肝脏合成的一种急性期反应蛋白, 正常情况下健康人血清中以微量形式存在, 炎症和组织损伤发生后一浓度迅速升高, 且几乎与炎症和组织损伤程度成正比[2]。急性脑出血后出血性血管炎性细胞产生多种蛋白质水解酶, 降解斑块表面的纤维帽, 产生血管的不稳定现象 。TNF－α是一种具有广泛生物学功能的多肤类细胞因子，主要由单核-巨噬细胞产生[3] 。缺血性脑损伤时，中枢神经系统的神经元、星形细胞和小胶质细胞被激活, 产生大量的TNF－α，TNF－α还具有炎性因子作用, 可刺激机体白细胞的趋化作用, 引起病灶周围组织的细胞聚集和浸润等病理现象出血性脑损伤同样可激活上述细胞产生, 并通过促进非神经元细胞生成和释放其他组织因子, 增强其对缺血性神经组织的损伤作用。两者都提示参与了高血压性脑出血患者急性期的炎症反应过程, 阻断其生成和表达对改善脑卒中预后可能具有潜在的临床价值。而肠上皮细胞层是构成机体的最前沿防御屏障, 具有抵御肠腔内有害微生物和潜在致病菌侵入外周脏器的作用。肠内营养的早期应用，可以维持肠道屏障功能的完整性,降低细菌和内毒素的移位,减轻应激因素的作用;同时可防止肠道淋巴组织萎缩,提高免疫力, 减少内毒素和细菌易位的发生[4，5]，减少高血压脑出血的并发症。

    　　本次研究根据有限病例的初步临床观察显示强化组和对照组血中CRP和TNF－α在应用肠内营养后均下降，但强化治疗组下降更明显（P 均＜0.05），这说明EN组中添加微生态制剂可以明显改善改善肠黏膜屏障功能，缓解急性相的炎性反应。胃肠道症状和腹泻情况的比较，也是强化治疗组明显低于对照组（P 均＜0.05），说明强化治疗组更有利于胃肠功能的恢复。而两组病人的营养指标和CD4 、CD8 、CD4/ CD8比较没有显著性差异（P 均＞0.05）。肠道微生态制剂培菲康主要由双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌三种对人体有益的肠道固有菌群组成，可分解淀粉和非淀粉多糖产生短链脂肪酸供结肠黏膜细胞利用[5]，促进肠道黏膜形态恢复正常,并降低肠道的pH 值,刺激肠道蠕动;肠道微生态制剂亦可调节肠道的神经肌肉活性,调节肠道的蠕动,改善肠道的功能[6]，从而促进病人对肠内营养的耐受,降低全身炎症反应，改善预后。肠道中数量多、比例大的原籍菌(或益生菌) 如双歧杆菌等长期居住在消化道黏膜表面，粘附于肠黏膜上,增强上皮的紧密连接并抑制病原菌与肠上皮细菌黏膜,从而产生强大的生物学屏障作用,阻止致病微生物在肠黏膜定植[7]，并通过与致病菌竞争肠上皮绒毛上的脂质与蛋白多糖受体达到同样目的[8]，可以保持正常肠道黏膜的屏障功能。另外,益生菌对外籍菌有明显的生物拮抗作用,包括产生细菌素类、抗菌肽类或蛋白类抗菌物质,这些物质都对外籍菌有相当的抑制和杀伤力[9]。因此,在肠道内形成了以原籍菌为优势,外籍菌等参与组成的微生物群间的生态平衡。

    　　但是，迄今为止,应用微生态制剂肠内营养进行高血压脑出血术后治疗的临床报道资料还非常有限,而且结论并不一致,尚有许多待解决的问题,如益生菌菌种的选择、用量、给予方式、给予时间、服用剂型、如何选择有效的益生元与益生菌的搭配以发挥促益生菌作用，以及与抗生素合用的耐药性问题等。虽然目前还有众多亟待解决的问题，但随着对微生态制剂认识的深入和早期肠内营养的推广应用，微生态制剂有望成为人们战胜疾病的另一个有利的武器。

【】
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