腹内压监测在危重病患者中的意义
【摘要】 目的 研究腹内压（IAP）检测在危重病患者监测和中的临床价值。方法 分别分析比较危重病患者死亡组与存活组的IAP结果、急性生理及慢性健康评分（APACHE II）、脏器功能障碍综合征（MODS）评分结果，及腹内压正常组和增高组的APACHE II评分和MODS评分及病死率。结果 存活组入院即刻、第1天、第2天、第３天ＩＡＰ值均低于死亡组，差异均有统计学意义（t分别=3.05、2.56、3.22、3.95，P均<0.05）。监测腹内压死亡组与存活组的入院IAP及入院24 h APACHE II和MODS评分之间比较，差异均有统计学意义（t分别=3.05、2.56、3.22、3.95、3.07、2.89，P 均＜0.05）。腹内压增高组与正常组入院24 h APACHE II和MODS评分比较，差异均有统计学意义（t分别＝2.29、2.16，P均＜0.05）；腹内压增高组的预后病死率与正常组比较，差异有统计学意义（χ2＝3.88， P ＜0.05）。结论 腹内压升高与危重病患者的病情及预后有密切关系,对重症患者入院后进行腹内压测定有助于对病情的评估和预后的判断。
【关键词】 腹内压 危重病患者 相关性
正确评估危重病患者病情和预后是目前危重病医学领域诊治所面临的一个重要课题，亦是降低病死率的关键。国外重症监护病房已常规做腹内压（intra－abdominal pressure, IAP）监测[1]。因此本次研究拟通过对例危重患者进行动态IAP监测，并结合多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrone，MODS）评分、急性生理及慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE II）分析，以探讨IAP监测在MODS防治中的价值，为临床病情预后判断提供帮助，提高救治率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年5月至2008年5月绍兴市人民重症监护收治危重病患者进行IAP监测，即病人有一个以上腹内高压（intra-abdominal hypertension， IAH）/腹腔间隙综合征（abdominal com-partment syndrome， ACS）的危险因子，就为病人测量基础IAP[2]），共69例，其中男性55例，女性14例，年龄21～71岁，平均年龄（46.12±19.02）岁，原发腹部疾病（严重腹部创伤或大手术）35例（其中骨盆骨折伴失血性休克15例、大面积烧伤4例、实质性器官破裂9例、空腔脏器穿孔7例），继发非腹部疾病34例（严重创伤5例、休克8例、心肺复苏术后3例、脑猝中6例、农药中毒12例）。根据患者最高膀胱内压是否＜10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，分正常组18例和升高组51例，根据最终结果是否存活分为死亡者23例和存活者46例。各组的一般资料比较见表1，各组间一般资料的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 IAH/ACS的危险因子 包括以下：腹部手术或感染（胰腺炎、腹膜炎、脓肿）、酸中毒（pH＜7.2），主动脉交叉、菌血症/脓毒症、肠梗阻、凝血功能异常病人（血小板减少症）、昏迷、液体摄入过多（24 h液体摄入＞5 L）、低温（中心体温＜33℃）、肝功能不良、肝硬变、腹水、机械通气或呼气末正压（positive end-expiratory preassure, PEEP）的使用、多种成分输血、骨盆骨折引起腹膜后血肿、肺炎、气腹/腹腔积血、怀孕、长期低血压、腹主动脉瘤破裂、严重烧伤、严重腹部或非腹部外伤、腹部切口密闭过紧或腹部外科包扎过紧。如果病人有一个以上危险因子，就应为病人测量基础IAP[2]。
1.3 方法 IAP最常见的测量方法采用膀胱内压测定的间接测量法，经尿道在膀胱内置入Foley导尿管排空膀胱内尿液，向膀胱内经导尿管注入50～100ml 0.9％氯化钠注射液，尿管与三通接头与水压计连接,测压时患者平卧位,以耻骨联合为零点,在液面读出膀胱压力值[3]。所有患者在入院即刻以及每隔8小时均定时测量腹内压，共连续测量9次(中途自动出院或死亡的患者则未测满9次)。每天腹内压值为3次测得平均值。所有患者均在入院24 h进行APACHE II及MODS评分。腹内压正常组及增高组分别统计病死率。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(■)表示。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 存活组与死亡组患者各项指标比较见表2
由表2可见，存活组各时间点入院即刻、第1天、第2天、第3天所测得的IAP值均低于死亡组，差异均有统计学意义（t分别=3.05、2.56、3.22、3.95，P均＜0.05），存活组患者入院24h的APACHE II评分、MODS评分均低于死亡组（t分别=3.07、2.89，P均＜0.05）。
2.2 腹内压正常组及增高组各指标变化见表3
由表3可见，正常组患者的入院24 h APACHE II评分和MODS评分低于增高组，差异有统计学意义（t分别＝2.29、2.16，P均＜0.05）；腹内压增高组的病死率与正常组比较，差异有统计学意义（χ2＝3.88， P ＜0.05）。
3 讨论
19世纪，腹腔内的压力升高及其对呼吸功能和腹内脏器功能的影响就已经成为许多生家和外科医生的研究课题。胃肠道是严重感染、创伤及休克等致MODS中最早受损的器官之一[4]。因此人们认为肠道不仅是MODS的靶器官，更是MODS的启动者[5]。IAH所致腹胀是急性胃肠道功能障碍早期的表现，IAH持续存在与是ACS的重要原因[6]。一旦发生ACS常难以挽救。动物实验研究显示, IAP ＞20 mmHg 时将导致ACS[7]。肠道是最易发生缺血、缺氧的器官之一,一旦受累,往往导致MODS迅速发生或恶化，因此IAP升高既是ACS的临床特征性表现之一，又是其他危重病患者胃肠功能不全以及MODS的早期信号之一[8]。Moore[9]综合各篇分析ACS的平均生存率为53%。本次研究结果显示，死亡组入院24h的APACHE II和MODS评分均高于存活组，各时间点（入院即刻及3 d）所测得的IAP水平高于存活组（P 均＜0.05），提示IAP水平与MODS患者病情严重程度及预后密切相关。另外，腹内压增高组患者入院24h的APACHEⅡ评分、MODS评分以及病死率均高于正常组（P 均＜0.05），也说明IAP水平可以反映患者病情严重程度和指导预后判断。如IAP逐渐下降,则提示病情及预后不断改善；如IAP持续维持在较高水平甚至不断上升，则提示病情不断恶化，最终死亡不可避免[10]。因而及早发现IAH,并早期采取各种措施降低IAP，及时解除IAH，可以防止病情的进一步发展，且使病情逆转。本次研究未根据腹内压高低对ACS进行分级，需要开展更深入的研究。
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