胆道术后黄疸22例诊治分析
作者：王祥龙 林健斌 周红斌 朱耀标
【关键词】 胆道术后 黄疸
胆道术后出现黄疸在临床上时有发生，多与胆管结石残留、胆道损伤、胆瘘、肝细胞损伤等关系密切。如果术后黄疸鉴别诊断和处理不恰当，往往造成严重的不良后果。本次研究共用手术及非手术疗法处理各类胆道术后黄疸病患22例,现就术后黄疸的原因、预防及处理措施报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2001年1月至2007年12月温岭市箬横中心卫生院胆道术后出现黄疸22例,其中男性13例,女性9例,年龄30～80岁,平均(53.10±6.75)岁。胆道手术方式：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)12例，开放胆囊切除加胆总管探查术10例，其中2例合并左肝叶切除，10例胆总管探查均放置T型管引流。黄疸于术后2～3d出现，伴不同程度的右上腹胀痛、发热等，肝功能复查提示所有病例总胆红素均比原来升高，均在72.8umol/L以上。
1.2 诊治情况 22例胆道术后黄疸诊断根据血胆红素、血清肝酶、尿胆红素等化验及B超、内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopan- creatography，ERCP) 、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、经T型管胆道造影等检查，诊断及情况如下：胆总管结石残留10例，其中6例经ERCP同时奥迪氏括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)术，网篮取石，3例于术后2月行经T管窦道胆道镜检查取石，1例开腹胆总管切开取石，放置T管;胆道损伤3例，再次手术证实均为LC手术中钛夹误夹胆总管造成局部坏死，2例行Roux-Y胆肠重建，1例行胆管切开T型管引流，半年后拔除T型管再次出现黄疸，行ERCP检查，证实胆管狭窄，行内置支架扩张术;4例胆瘘2例为LC术后，考虑为迷走胆管损伤或胆囊管残端处理欠佳所致，行经内镜鼻胆管引流+经皮穿刺置管腹腔引流术，另2例为胆道探查术拔T管后予及时放置引流管保证通畅引流;诊断肝细胞损伤性黄疸5例，给予护肝、利胆等保守治疗。
2 结果
本组肝细胞损伤性黄疸5例，经护肝、利胆治疗，黄疸均在10～28d内消退。梗阻性黄疸17例，均经开腹手术和内镜治疗治愈。其中1例胆管损伤处理后出现胆道狭窄和黄疸，经内镜支架置入后黄疸逐渐消退，半年后经内镜拔除内置管，随访1年，无黄疸出现，其余16例随访6个月～4年，无黄疸复发。
3 讨论
胆道术后出现黄疸原因复杂，发生率亦较高,有报告达20%[1]。本次研究分析可见,胆道术后胆道结石残留、胆漏、肝外胆道损伤是造成术后黄疸的主要原因，这些与术者对胆囊管结石、胆道变异的认识不足和手术操作不当有关。
黄疸常见的原因为胆总管结石残留，本次研究单纯结石残留10例(45.45%)，导致胆总管结石残留的原因主要为术前胆管结石漏诊，其次为术中牵拉、钳夹挤压胆囊致胆囊颈部或胆囊管结石坠入胆总管内，以及术后胆囊残株结石排入胆总管。胆总管固有结石，特别是胆管下段，壶腹部小结石在胆管不扩张的情况下，B超诊断有其局限性，诊断准确率仅为55%～70%[2，3]，因此胆管结石残留在所难免，实践中应仔细询问有无发热、黄疸病史，肝功能检测总胆红素是否大于正常，尤其是碱性磷酸酶、r-GT成倍升高，应高度警惕胆管下段小结石的可能，应常规行MRCP或ERCP检查。术中应重视胆道造影或胆道镜检查，必要时行胆道探查术、EST术。胆总管切开探查力求彻底有效，解除梗阻，取净结石，通畅引流，必要时应用术中胆道镜检查。
胆管损伤是胆囊切除术中最严重的并发症之一，如果术中胆管损伤未及时发现或发现后处理不当，可致术后黄疸。胆管损伤致黄疸出现的时间较早，B超检查常可确诊，本次研究3例胆管损伤均来自LC，LC中为避免损伤胆管以下两种情况应引起重视：①患者瘦小，脂肪堆积较少,胆管较细，牵拉胆囊常使胆总管与肝总管成角移位，而误将胆总管作胆囊管处理;②Calot三角解剖不清，胆囊管的走行与相关管道的关系不明时仅局限于某一处的解剖,造成判断失误，致胆总管横断这一灾难性并发症的发生。在Calot三角解剖不清，三管判断不确定情况下，不要轻易放置钛夹。采用冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤，并术中胆道造影以尽早发现损伤，可以避免更大的损伤或二次手术[4，5]。
胆瘘也是胆道术后常见并发症之一，常可导致术后黄疸。本次研究中4例因胆瘘出现术后黄疸，2例为LC术后行经内镜鼻胆管引流+经皮穿刺置管腹腔引流术，另2例为胆道探查术拔T管后予及时放置引流管保证通畅引流治愈。LC手术中要正确处理好胆囊管残端，钛夹钳闭胆囊管必须完全、牢固，剥离胆囊时，要注意胆囊床直接汇入胆囊的迷走胆管，将其残端闭合。胆道探查置T管时要注意T管的放置，缝合胆总管切口松紧适度，更不能将T管一起缝上，T管行程要求短而直，周围要覆以大网膜，拔T管时常规作经T管胆道造影，明确下端通畅，拔管时切忌动作粗暴，以免窦道壁损伤、撕裂，拔除后要加强观察，发现胆瘘时尽早经窦道放入引流管，应用透明引流管以便观察引流情况，引流管的深浅位置可反复调整，确保引流通畅。术中解剖清楚，避免迷走胆管损伤，保证胆道通畅引流是关键。
肝细胞损伤引起的黄疸。其形成原因主要有：原有慢性肝炎、肝硬化，肝功能处于代谢期，在手术时间长，渗血多，炎症重时，可因手术打击导致肝功能异常，出现黄疸;胆囊切除后，肝脏分泌的初级胆酸进入肠道增加，在细菌作用下，产生较多的次级胆酸，经肝肠循环吸收对肝产生毒性损害，导致黄疸出现[1]。特点一般均是病程长，合并症多，体质差，且多合并有胆道系不同程度的感染，术前加强对肝功能的监测，必要时转内科，应在完善准备的情况下施行手术，手术时应避免继续损害肝功能的操作，尽可能缩短手术时间，术后在有效抗感染及全身支持治疗的情况下给予保肝利胆治疗。特别注意营养的维持，必要时给静脉高营养，补充足够的蛋白质，积极预防肾功能衰竭。本次研究5例诊断为术后肝细胞损伤性黄疸，及时给予护肝、利胆等积极的保守治疗，有效地缓解了病情。
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1 吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外[M]. 第5版. 北京：人民卫生出版杜, 1991. 1387.
2 许世吾, 田发琳, 徐洪顺, 等. 胆囊切除时漏诊胆总管结石的预防及治疗[J]. 误诊学杂志, 2002, 2(7)：966-967.
3 Luca S. The removal of common bile duct stones under ERCP before LC[J]. Am J Gastrocnterol, 1996, 91(7)：1326-1328.
4 蔡秀军, 王先法, 洪德飞, 等. 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J]. 中华外科杂志, 1999, 37(7)：427-428.
5 蔡秀军, 顾晓静, 王一帆, 等. 冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J]. 中华医学杂志, 2007, 87(20)：1425-1426.
