不同浓度舒芬太尼用于老年人髋部手术后静脉自控镇痛的研究

                        作者：林欣厦　蒋毅　蒋学斌　陈千煌 张归帆 

【摘要】  探讨老年髋部骨折患者术后采用舒芬太尼静脉镇痛的最小有效安全剂量。方法 选择160例老年髋部骨折病人，随机分为四组，每组各40例。四组采用不同浓度舒芬太尼术后静脉镇痛：A组1.25μg/ml、B组1.0μg/ml、C组0.75μg/ml、D组0.50μg/ml。术后每隔6小时随访，利用视觉模拟评分法确定镇痛的效果同时观察镇静情况、药物消耗、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制（呼吸＜8次/min）等并发症发生。结果 A、B、C组的各时段镇痛评分平均值都小于3分,镇痛效果满意，A组呼吸抑制、恶心呕吐在各时段的发生率高于其他三组，差异有统计学意义（χ2=4.02，P＜0.05）。结论 用于老年人髋部手术后静脉镇痛1.0μg/ml、0.75μg/ml浓度的舒芬太尼都是有效安全的浓度，0.75μg/ml可能是最佳有效浓度。

【关键词】  舒芬太尼;　老年人；　镇痛病人自控；　输注静脉

    Ａｂｓｔｒａｃｔ     Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To investigate the minimal effective concentrations of sulfentanyl in patient control intravenious analgesia in elders after hip operations. Methods   160 elder patients undergoing hip operations were randomly divided into four groups(n=40 each). Different concentrations of sulfentanyl was used in each group.Group A received sulfentanyl 1.25μg/ml；Group B received sulfentanyl 1.0μg/ml；Group C received sulfentanyl 0.75μg/ml；Group D received sulfentanyl 0.50μg/ml.Pain score, drug consumption, sedative score, blood pressure, respiratoy rate, SpO2 and heart rate were assessed at 0, 6, 12, 18, and 24 hrs after analgesia. Respiratory depression, nausea and vomiting, and pruritus were recorded. Results  Both average VAS in group A, B, C＜3.Respiratory depression, nausea and vomiting in group A were significantly higher than in group B, C, D( χ2=4.02，P＜0.05). Conclusion  concentrations of 1.0μg/ml or 0.75μg/ml sulfentanyl provide the optimum balance between pain relief and side effects after hip operations in elder patients and 0.75μg/ml was the minimal effective concentration.

    Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ    sulfentanyl;  aged;  patient-controlled analgesia;  intravenous injection

    髋部骨折患者以老年患者居多，多伴有高血压、冠心病、肺功能减退等，容易发生术后并发症，术后要求良好的镇痛有利于防止并发症，加速康复。本次研究收治了老年髋部骨折患者200余例术后采用不同浓度的舒芬太尼镇痛，并观察镇痛效果及并发症的发生。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　选择温州市中西医结合2005年至2007年160例老年髋部骨折病人（包括股骨颈骨折、粗隆骨折、粗隆下骨折），排除有椎管内麻醉禁忌证、肥胖、控制不良的高血压患者、有阿片药物滥用史者、严重的心、肺、肝、肾、脑疾病者以及心理疾患者。其中男性62例,女性98例，年龄65～85岁，平均（75.87±7.63）岁，体重40～60kg，平均（52.13±9.88）kg,行切开复位内固定术，手术时间60～120min,平均（97.01±36.62）min，美国麻醉学会(American statistical association ，ASA)Ⅰ－Ⅲ级。随机分为四组，每组40例。四组一般情况比较见表1。四组病人年龄、体重、性别手术时间等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

    1.2　麻醉、镇痛方法　均采用联合腰麻，取L2－3间隙穿刺。见脑脊液回流通畅后朝尾侧注入0.375％布比卡因2.5ml，术中按需要用1％利多卡因和0.375％左旋布比卡因混合液硬膜外追加维持。镇痛药物舒芬太尼（由协和药业公司生产，批号 051131  50ug），A组125μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化钠注射液；B组100μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化钠注射液；C组75μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化钠注射液；D组50μg舒芬太尼＋100ml 0.9％氯化钠注射液。镇痛泵采用Graseby 9500镇痛泵（由英国Graseby Medical 公司生产），病人静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)以LCP模式给药，即负荷剂量5ml+持续剂量2ml/h+单次病人自控镇痛，持续镇痛48h。如果镇痛效果不理想加用其他镇痛药物辅助。

    1.4　观察指标　均采用双盲法，术后24h常规心电监护仪（HP aglient 多功能监护仪）监测心率、呼吸、血氧饱和度。每隔6小时随访一次，观察记录患者48 h内镇痛的效果(VAS评分)：患者根据检测时自己感觉的疼痛程度，移动标尺(0～10cm)，0分为无痛，10分为剧痛,来评价疼痛强度，来确定镇痛效果；满意度：病人对PCIA的镇痛满意度评分（完全无痛 1分；有时为轻度疼痛2分；一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛3分；一直为中度疼痛，有时为重度疼痛4分；一直为重度疼痛，所用镇痛药物无效5分）；镇痛泵按压次数和有效按压率(实际有效进药次数/按压次数D1／D2)；镇静状态Ramesay评分：1级为烦躁不安；2级为安静合作；3级为嗜睡，对指令反应敏捷，但声音含糊；4级为睡眠状态但可唤醒；5级为对呼叫反应迟钝；6级为深睡或麻醉状态，呼唤无反应。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制（呼吸＜8次/min）等不良反应。

    1.5　统计学方法　用SPSS 11.5统计软件处理。计量资料采用均数±标准差（■）表示。组间比较采用单因素方差分析；两组计量资料比较采用两独立样本t检验；多组计量资料两两比较采用q检验法；计数资料比较采用χ2检验；多组计数资料两两比较（不良反应）采用行×列表的分割。设P＜0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2．1　四组不同时间的生命体征比较见表2

     由表2可见，A组平均动脉血压、心率在各时段与其他三组比较，与D组比较，差异有统计学意义（t=2.01， P＜0.05）。与B、C两组比较，差异没有统计学意义（t=1.10， P＞0.05）。但四组的平均动脉血压、心率都在正常范围内。A组各时段SpO2与其他三组比较差异有统计学意义（t=4.31，P＜0.05）。与其他三组SpO2各时段比较差异没有统计学意义（t=1.51，P＞0.05）。A组11例患者各时段SpO2低于90％。

    2．2　镇痛效果比较　四组术后不同时间VAS评分比较见表3

     由表3可见，VAS评分：A组的VAS评分与其他三组比较，差异有统计学意义（t=2.14， P＜0.05），B组与C组VAS评分比较，差异没有统计学意义（t=1.94， P＞0.05），B,C组的VAS评分与D组VAS评分比较，差异有统计学意义（t=8.55，P＜0.05）。A、B、C组的各时段镇痛评分平均值都小于3分。

    2．3　镇静和镇痛满意度比较　四组镇静镇痛满意度用药情况和不良反应比较见表4。

     由表4可见，①镇静情况：A组的镇静评分与其他三组比较，差异有统计学意义（t=4.96，P＜0.05），镇静评分大于三级，B组与C组镇静评分相比较，差异没有统计学意义（t=1.33，P＞0.05），镇静评分在二级左右，B、C组的镇静评分与D组比较，差异有统计学意义（t=3.32，P＜0.05）；②病人镇痛满意度：D组病人的镇痛满意度，与A、B、C组比较差异有统计学意义（t=3.81，P＜0.05）。而A、B、C组的镇痛满意度比较，差异无统计学意义（t=1.52，P＞0.05）。而A、B、C组的镇痛满意度都小于3分，甚至A组的镇痛满意度小于2分，说明A、B、C三组的镇痛效果还是令人满意的；③有效按压率 (D1／D2)：A、B、C组比较差异无统计学意义（t=1.53，P＞0.05）, D组与其他三组比较差异有统计学意义（t=4.27，P＜0.05）；④按压次数：A组的按压次数与其他三组比较，差异有统计学意义（t=6.26，P＜0.05），B组和C组按压次数比较，差异无统计学意义（t=1.79，P＞0.05），B、C组的按压次数与D组比较，差异有统计学意义（t=9.89，P ＜0.05）；⑤辅助用药：A、B、C组比较，差异无统计学意义（χ2=0.05，P＞0.05）, D组辅助用药人数与其他三组比较，差异有统计学意义（χ2＝4.11，P＜0.05）；⑥不良反应：A组呼吸抑制、恶心呕吐在各时段与其他三组比较，差异有统计学意义（χ2=4.02， P＜0.05）。其他三组不良反应各时段比较差异无统计学意义（χ2＝0.28，P＞0.05）。

    3　讨论

     髋部骨折患者多见于老年人，术前常并存多种疾病，而术后疼痛可引起患者体内的一些内源性递质和活性物质的释放，致血压升高、心动过速和心律失常。对有呼吸系统基础疾病病人，术后疼痛或长时间卧位常可使病人术后呼吸浅、快，SpO2下降，肺部并发症增加。

     舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，两者均为作用于阿片受体的激动药，其亲脂性约为芬太尼的2倍，主要在肝脏代谢，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，镇痛效价约为芬太尼的5～10倍[1]。其代谢物，去甲舒芬太尼也有药理活性，效价与芬太尼相当，故舒芬太尼持续时间较长镇痛效果更强。舒芬太尼对心血管影响较小，心血管状态更加稳定，更适合心血管手术[2]。阿片类药PCIA的潜在风险主要是呼吸抑制和过度镇静，并与其剂量和同时作用于不同的阿片类受体及其亚型有关。阿片类受体中μ受体镇痛活性最强，但存在μ1和μ2两种亚型，前者镇痛作用，后者与δ受体一起呼吸抑制作用。舒芬太尼对受体亲和力特异性高，只作用于μ1受体，其呼吸抑制作用弱于芬太尼，因此其PCIA安全性更强[3]。

     硬膜外镇痛有其优点，缺点也很明显，如下肢运动阻滞、尿潴留等，而且还存在长期留管、护理不当可能造成导管脱出、折断甚至硬膜外腔感染的危险[4]。静脉术后自控镇痛，则没有上述缺点，管理护理方便，减轻术后应激反应，促进病人早期活动，减少围术期并发症。

     报道，阿片类镇痛药的量一效关系曲线呈S型，在曲线的底端和顶端有两个拐角点，分别称为镇痛阈值浓度和90％疼痛缓解时的最低有效镇痛浓度，当血浆药物浓度位于两者之间时药物浓度的微小改变将明显改变镇痛效果，血浆药物浓度达到最低有效镇痛浓度后，血浆药物浓度的进一步增加对缓解疼痛不大，反而增加不良反应的发生[5]。根据老年患者对阿片类药物的敏感性不同，适当调整镇痛药剂量，使舒芬太尼血浆药物浓度维持在镇痛阈值浓度和最低有效镇痛浓度之间，才能保证舒芬太尼静脉镇痛安全有效，减少副作用的发生。王雪[6]研究表明，2μg/kg的舒芬太尼剂量用于静脉镇痛是较为适合的。王红珠等[7]研究表明，1.2μg/ml的舒芬太尼为合适镇痛浓度，可安全有效地用于脊柱手术术后PCIA的镇痛。张瑞芹等[8]研究表明，成年组使用2μg/kg剂量的舒芬太尼，而老年组则使用更为安全的1μg/kg剂量。故本次研究把实验各组舒芬太尼的浓度分别设定为125μg、100μg、75μg、50μg分别加入100ml 0.9％氯化钠注射液，来验证最小有效浓度为多少。结果表明A、B、C组镇痛镇静效果满意，病人满意度高，D组的按压次数辅助用药明显增加，患者疼痛比较明显镇痛效果欠满意。A组循环系统抑制，呼吸抑制，恶心呕吐等不良反应较严重。研究表明镇痛效果与相关的不良反应，与所用舒芬太尼浓度成正相关，老年人髋部手术后静脉自控镇痛，在维持量为2ml/h时，1.0μg/ml、0.75μg/ml 浓度的舒芬太尼都是安全有效的浓度，而0.75μg/ml 浓度的舒芬太尼用量更少，镇痛效果与1.0μg/ml 浓度的舒芬太尼差异无统计学意义（P＞0.05），所以本次研究认为0.75μg/ml舒芬太尼可能是最佳有效浓度。

     老年人的药效学和药物动学特点为起效延迟，药效增强，消除缓慢，反复应用可在体内发生蓄积，所以用药量要比年轻人少[9]。老年人感觉功能减退，可能对痛觉的反应不十分强烈，其次老年人中枢神经系统呈退行性变，导致神经细胞减少，血流量亦减少，痛阈值增高；加之分布容积下降，消除半衰期延长，因此同等剂量舒芬太尼产生对老年人的镇痛作用老年人比年轻人强，且镇痛时间较长。

     综上所述，老人髋部骨折患者手术后镇痛采用0.75μg/ml 浓度的舒芬太尼予静脉术后镇痛，镇痛效果好，并发症少，病人满意度高，根据病人实际情况灵活运用，认真监测呼吸、循环功能，适时调整药物剂量，预防并发症，只要管理得当，不失为一种有效的方法。

【文献】
  １ 陈伯銮． 临床麻醉药[M]. 北京：人民卫生出版社, 2000． 174.

2 庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2003． 524.

3 邬子林, 余守章, 刘继云, 等. 老年患者全髋置换术后舒芬太尼静脉和硬膜外自控镇痛的可行性[J]. 中华麻醉学杂 志, 2006, 26（11）：1039－1041.

4 黄静, 张涛. 髋关节置换术后镇痛方式及效果观察[J]. 中 国实用医学研究杂志, 2005, 4（1）：48.

5 Richard C, Etches R． Patient－controlled analgesia[J]. Surg Clin Nor Am, 1999, 79（1）：297-311.

6 王雪. 不同剂量舒芬太尼术后静脉自控镇痛疗效观察[J].吉林师范大学学报, 2006, 3（1）：89－90.

7 王红珠, 王惠琴. 不同浓度舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的比较[J]. 临床医学, 2007, 27（1）：28－29.

8 张瑞芹, 方先海, 崔晓光. 舒芬太尼术后静脉自控镇痛的量效关系[J]. 哈尔滨医科大学学报, 2006, 40(5)：409-411.

9 王桂芝. 芬太尼与曲马多用于老年全麻术后静脉自控镇痛 的临床比较[J]. 中华临床医学实践杂志, 2006, 5（6）：508.