29例股骨头缺血性坏死术后护理体会
【关键词】 股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head， ANFH）是以股骨头血液供应障碍为其病理特点的骨科疾病，目前其发病原因和机理尚不清楚。如果得不到及时正规的，将会错过最佳治疗时机，再加上负重（如走路、爬楼、抬重物等）引起股骨头塌陷，形成骨性关节炎，将严重影响生活质量。本次研究对29例31头股骨头缺血性坏死进行了手术治疗，经随访证实效果满意，其护理重点是进行术前、术后评估，指导病人早期正确进行功能锻炼，现就护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年1月至2006年2月江山市人民骨科对29例31头股骨头缺血性坏死进行了手术治疗，其中男性17例，女性12例，年龄16～75岁，平均（44.52±17.60）岁，2例为双侧病变。均经X线平片、CT或MRI检查确诊。病史8个月～20年，平均（2.12±0.61）年。发病原因：外伤8例，激素治疗史10例，大量饮酒史4例，原因不明7例。按Ficat标准分期[1]：Ⅰ期15例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。
1.2 治疗方法 根据临床表现及X线分期，结合CT或MRI检查，采用不同治疗方法：对Ⅰ、Ⅱ期病人采用滑膜切除、髓心减压加带血管蒂股前外侧筋膜瓣治疗，共21例；对8例Ⅲ期、Ⅳ期病例行人工股骨头置换或全髋关节置换术。
2 结果
29例术后经12月～132月的随访，平均（30.12±15.60）个月。按改良的新疗效标准评定[2]，优12例，良12例，可3例，差2例，优良率为83.87%。
3 护理体会
3.1 术前评估 术前评估是制订护理计划的前提，为使评估的资料全面而准确，必须建立良好的护患关系。评估内容包括：病人的一般情况，术前髋关节的功能，病人的心理状况及学习能力等。
3.2 术前指导 指导病人术前床上生活及功能锻炼，解除其焦虑，调整心理状态，与患者及家属共同协商，制订康复训练计划进程表，并督促落实，术前2～3d开始行股四头股功能锻炼，仰卧位，下腿伸直，做肌肉的等长收缩活动和邻近关节(膝、踝关节)的抗阻力运动，为手术做准备。
3.3 术后护理
3.3.1 体位 术后患者仰卧位，床上铺气垫，减轻身体突出部位的局部压力，两腿间置一软枕，患肢呈外展中立位，在患肢腘窝处垫一软垫，使髋、膝关节屈曲10°～15°，防止股直肌压迫血管吻合处。术后患肢采取平卧外展20°～30°中立位加皮牵引治疗，采用“三不”原则：不负重、不盘腿、不健侧；外展中立位，尽最大可能防止带血管蒂股前外侧筋膜瓣血管蒂扭曲或受压，严密观察患肢趾端血液循环及感觉情况，翻身时避免患肢受压。做好护理交接班。
3.3.2 疼痛的护理 手术切口疼痛在麻醉作用消失后即可出现，术日晚疼痛最剧烈，要观察疼痛出现的时间、疼痛性质及程度。在手术后24～48h内切口疼痛时，给予镇痛剂，使病人得到安静休息，达到较舒适的状态。正确及时地应用止痛剂可防止因局部疼痛致血管痉挛。必须注意有很多因素可引起切口疼痛和不适，如：咳嗽、呕吐、活动及敷料固定过紧、牵引不当等，要尽量避免并加以控制。此外，转移病人的注意力，进行心理疏导，指导病人做一些放松动作，如腹式呼吸，可使紧张的骨骼肌或张力性切口松弛以阻断疼痛反应，而减轻疲劳和体力消耗。应用镇痛泵镇痛效果确切，但要密切注意病人对麻醉剂的反应，护理中要多与病人沟通、交流、善于倾听，建立相互信任的护患关系，给病人以安全感，充分发挥心理镇痛效果。
3.3.3 饮食护理 戒烟、洒，尽量停用激素。对病人进行营养知识的宣教，鼓励病人早期进食易消化食物，及时补充高钙、高维生素、高蛋白、高热量饮食，禁食辛辣刺激性食物。同时按医嘱口服补钙药物，促进骨质形成有利于减压区的新骨生成。多食用粗纤维素食物，保持大便的通畅防止便秘，预防增加腹压而引起血管痉挛。鼓励进适量的蔬菜，水果，摄取适量的水分，以促进肠蠕动。
3.3.4 预防感染 感染是术后常见的并发症，也是手术能否成功的关键之一。术前、术中及术后根据医嘱预防性应用抗生素。保持切口敷料清洁干燥，严格无菌换药，也是预防切口感染重要措施。鼓励患者做深呼吸，有痰及时咳出，防止肺部感染；必要时给予雾化吸入；鼓励患者多饮水，勤排尿，以促进新陈代谢，减少残余尿，防止泌尿系感染，留置导尿者做好尿管的护理。定时受压部位皮肤的护理，预防褥疮的发生。
3.3.5 功能锻炼 术后康复是一个漫长的过程，应向患者解释康复的必要性，得到患者的配合。足趾屈曲与背伸活动,术后立即就可进行，主要是最大限度屈伸患肢的小关节，带动小腿肌肉运动，有利于患肢的血液循环，减少肿胀的发生。下肢肌肉的收缩运动,首先指导病人进行健侧的股四头肌收缩运动，当病人掌握动作要领后，再指导病人进行患侧股四头肌等下肢肌肉的收缩运动。臀肌收缩运动,病人平卧，收缩臀肌保持10s以上再放松，重复20下，3～4次/d。术后患肢行皮牵引1个月，卧床2～3个月，指导病人在床上逐渐进行膝关节，髋关节的主动曲伸运动，根据X线片CT等复查结果，选择不同的护理锻炼。术后4～6周除去牵引架的患者，可坐轮椅或扶拐下地行走，但应避免患肢负重。定期复查X片，观察股骨头的修复情况。出院后要定期对其随访，不断地鼓励患者树立康复信心，最大限度地调动其康复的积极性，才能取得预期的效果。
3.4 出院指导 ①睡姿以平卧位为主，3个月后可健侧卧位，双腿间夹三角枕，保持患肢处于中立或轻度外展位，下床时患肢缓慢滑行至床边，然后下地。②术后6～8周屈髋<90°，即不宜坐过分松软的沙发，凳子高度应>45cm，且两边应带扶手；不能做翘“二郎腿”、提鞋、穿袜等动作。③下车时，术腿先着地；上车时，健腿先上，并保持身体平衡。④提高坐便器座位。术侧肢体靠前，重心移到健侧肢体，抓住扶手，缓缓坐于坐便器上，保持术侧肢体在身体前方。⑤术后6～8周避免性生活，要避免术侧下肢极度外展及受压。
4 小结
股骨头缺血性坏死是一种发病率高，病因复杂，发病机制尚不清楚，至今还没有一种理想的方法的疾病。但发病的中心环节是血液循环障碍导致股骨头缺血、坏死，以及随之出现的修复反应，进而发生股骨头塌陷及髋关节退行性关节炎。治疗的关键是促进股骨头血液循环的恢复，防止股骨头塌陷，减少髋关节退行性关节炎的发生。目前治疗方法有：髓芯减压术、髓芯减压术+单纯骨移植术、髓心减压术+血管束植入或带血运骨移植术[3]、骨膜移植及骨膜细胞移植术、截骨术、人工髋关节置换术。但由于这些手术创伤大、并发症多，因此加强围手术期护理至关重要。这就要求护理人员除了加强基本护理，还应针对性制定适合康复锻炼计划，出院后定期随访以提高护理质量。不管选择何种治疗方法，重视术前评估制订护理计划，术后加强患肢的体位护理，皮牵引护理，正确指导功能锻炼，对肢体功能恢复及避免并发症的发生有重要作用，是护理人员努力的方向。
【】
１ Ficat RP. Idiopaghic bone necrosis of the femoral head early diagnosis [J]. Bone Joint surg, 1985, 67（1）:3-6.
2 中华外科杂志编辑部. 股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要[J]. 中华外科杂志, 1994, 32（6）：545-550.
3 张念非, 李子荣, 张宣哲, 等. 股骨头髓芯减压带旋髂深血 管蒂髂骨骨瓣植骨治疗股骨头缺血性坏死[J]. 中华外科杂 志, 2003, 41（2）:125-129.
