中西医结合治疗胫骨穹隆部骨折38例
【摘要】 目的：评价中西医结合胫骨穹隆部骨折(Pillon)的临床疗效。方法：对38例Pillon骨折行切开复位，钢板螺钉内固定，必要时植骨，并配合中药内服外用，指导术后功能锻炼。结果：38例病人平均随访12个月，总优良率达84.2%。结论：手术并配合中药内服外用治疗Pillon骨折疗效满意。
【关键词】 胫骨穹隆部骨折 中西医结合疗法；手术治疗；非手术治疗；中药治疗
Pillon骨折指涉及负重关节面的胫骨远端1 3骨折，又称胫骨穹隆部骨折。常合并腓骨骨折，伴有关节面骨缺损，嵌插，同时伴有严重的软组织损伤，处理较困难。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男28例，女10例，年龄21-52岁，平均36.5岁。车祸伤24例，高空坠落伤7例，扭伤7例。闭合性骨折35例，开放性骨折3例。伤后至来诊时间30 min-6 d。有5例在伤后2-3 d出现张力性水泡。
1.2 分类 按Ruedi?Allgower分类法Ⅰ型(累及关节面但无移位的劈裂骨折)4例，Ⅱ型(累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折移位轻)30例，Ⅲ型(累及干骺端及关节面的粉碎骨折)4例。
2 治疗方法
2.1 非手术治疗 对4例Ⅰ型Pillon骨折，手法整复，持续跟骨牵引，并配合小夹板外固定，注意调节松紧度，重量3-4 kg，维持4-6周，待X线片有骨痂形成，去除牵引，开始功能锻炼。并口服活血化瘀消肿中药。
2.2 手术治疗 首先外侧切口固定腓骨。根据骨折类型及对粉碎性骨折块选择前内侧或前外侧纵行切口，必要时先行螺丝钉或克氏针作临时固定，以恢复胫骨的长度，再行骨折复位。关节面有塌陷时，采取撬拨复位，力争达解剖复位，重建关节面。满意后行钢板螺钉固定，复位后的骨缺损采用自体骨或自体骨加异体骨移植填塞。术后石膏托外固定，72 h后开始肌肉功能锻炼。术后2个月开始部分负重，术后3个月起逐渐完全负重。
2.3 中药治疗 早期内服活血化瘀、清热解毒中药，药用黄芪、生地黄、川芎、赤芍、当归、桃仁、红花、牛膝、泽兰、茯苓、金银花、菊花、连翘、黄柏、黄连、生甘草；中后期内服接骨续筋、舒筋通络中药，药用黄芪、丹参、当归、续断、骨碎补、牛膝、煅铜、杜仲、淮山药、白术、茯苓、神曲、伸筋草、络石藤、生甘草。每日1剂，水煎分2次服。第3煎加跌打酒熏洗，促进骨折愈合。
3 治疗结果
根据本组38例平均12个月随访疗效，疗效参照苟氏标准。优：踝关节功能完全恢复正常，无疼痛，无畸形，X线片示踝穴正常，无骨性关节炎改变；良：踝关节功能尚可，无畸形，不负重持续行走2 h踝关节轻度肿胀和疼痛，X线片示骨折基本解剖复位，无骨性关节类改变；可：时感踝关节酸痛，无力，伸、屈受限在16°-20°，X线片示踝关节轻度畸形；差：踝关节负重痛，行走肿痛，背伸、跖屈受限在30°以上，X线片示有明显畸形。本组28例中优13例，良19例，可6例。
4 讨论
4.1 手术时机 Pillon骨折是最难治的骨折之一，Ⅰ型可以保守，采用非手术疗法；Ⅱ，Ⅲ型保守治疗效果极差，有条件的必须采用手术治疗。对于软组织损伤较轻，肿胀不严重的可以在伤后真皮发生水肿之前12 h以内进行，以尽早获得功能恢复及骨折愈合；损伤及肿胀严重的则予布朗氏架抬高，必要时行跟骨牵引以使骨碎片靠拢，减轻骨碎片对皮肤的压迫，结合用中药内服外敷或西药脱水等治疗，肿胀消退后再行手术治疗，因为在软组织急性损伤期手术将加重软组织损伤，内固定置入后皮肤张力的增大使切口缝合困难，容易造成皮肤感染坏死。故闭合性骨折的手术时机在伤后5-12 d患肢肿胀消退和水泡脱痂后进行。
4.2 切口选择 治疗Pillon骨折的手术切口目前尚无统一意见，合适的切口要符合下列3个要求：⑴利于直观骨折情况；⑵适合内固定物的放置；⑶避开重要血管、神经组织。本组病例，多采用胫骨前内侧及前外侧纵行切口，而腓骨骨折的切口最好在确定采取何种内固定方法后再进行，并且要求两切口间保留宽约7 cm的皮桥，切口深达深筋膜，形成足够的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，才是切口远端不致于血供不良的保证。植骨在Pillon骨折的手术治疗中具有重要意义，如胫骨干骺端松质骨嵌压缺损，应立即植骨。要注意对植骨有适当压力，量足够。以促进愈合及防止畸形。
4.3 配合中药 术后应根据骨折的三期治法，在初期即伤1-2周采用活血化瘀、清热解毒中药，促进切口内瘀血消散吸收，预防感染。骨折中期即术后3-4周采用接骨续筋，舒筋活络中药以和营止痛，促进筋骨修复。后期即骨折1个月以后，采用补宜脾胃肝肾气血之法，使腑脏气血平和，促进骨折部骨痂生成改建，促进骨折愈合。中药加跌打酒局部熏洗，可改善局部血液循环，有利于功能恢复，预防后遗症。
4.4 功能锻炼 在固定满意、准确的情况下，应早期行患肢邻近关节的被动运动(CPM)，不仅能促进肢体远端的血液和淋巴循环，消除肢体肿胀，还可以减少创伤性踝关节炎的形成。术后6-8周应酌情进行踝关节背伸、跖屈功能练习，有利于踝关节面的恢复。同时也可以在踝关节周围的软组织，尤其是肌腱经过处进行按摩、理顺筋络，亦可点按商丘、解溪、丘墟、昆仑、太溪等穴。
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