不同解剖部位皮肤斑贴试验结果比较和分析

                     作者：陈晶晶　范立英　信许亚　田燕　刘玮　

　　[摘要]目的：比较面部、前臂和背部三个部位同一产品局部封闭式斑贴试验结果的差异。方法：以2006年8月～2006年12月在北京空军总化妆品皮肤病专科门诊投诉化妆品过敏的患者为研究对象，判断标准采用《化妆品皮肤病诊断标准及处理原则总则》中的7项化妆品皮肤病诊断国家标准（GB 17149.1～7-1997），统一登记表格记录化妆品皮肤病患者的病史资料及相关化妆品信息，分别在面部、前臂和背部进行同一产品的斑贴试验，对斑试结果进行统计学分析。结果：共112例患者完成了318个产品的斑贴试验，面部阳性反应例数最多，62例（占总患者的55.36%），84个产品(占总产品数的26.42%)；其次为前臂，39例（34.82%），59个产品(18.55%)；背部38例（33.93%），52个产品（16.35%）。面部和背部、面部和前臂斑试结果之间的差异有统计学意义，背部和前臂斑试结果之间的差异无统计学意义。结论：在进行化妆品的斑贴试验中，面部皮肤较前臂和背部敏感。

　　[关键词]斑贴试验；刺激性接触性皮炎；过敏性接触性皮炎；皮肤屏障功能
　　
　　Abstract:ObjectiveTo compare the different results of patch test which applied on face, forearm andback with the same product the patients had used. MethodsThe outpatients with cosmetic dermatosis were collected from Department of Dermatology, Air Force General Hospital between August and December in 2006, according to GB17149. 1～7 - 1997. The patients' case histories and the suspected cosmetics were recorded. The routine patch tests using the involved cosmetic products were carried out on each patient's face, forearm and back simultaneously. ResultsTotally, we performed patch tests on 112 patients with 318 products which they had used. The highest rate of positive reaction appeared on the face. There were62 patients (55.36%) and 84 products (26.42%) showed positive reaction on face, 39 patients (34.82%) and 59 products(18.55%) on forearm, 38 patients (33.93%) and 52 products (16.35%) on back. Statistically, there was a significant difference between the results of patch tests applied on face and forearm, between face and back, but no difference between patch tests applied on back and forearm. ConclusionIn cosmetic patch tests, the facial skin is more sensitive than that of forearm and back.
　　Key words: patch test; irritant contact dermatitis; allergic contact dermatitis; skin barrier function
　　
　　斑贴试验能帮助我们寻找致敏化妆品及变应原[1]，其结果对化妆品过敏的诊断和预防都有重要意义。多数化妆品主要用于面部皮肤，而针对投诉化妆品过敏患者进行斑贴试验时，常规选择前臂或背部。当结果呈阴性时，患者常对试验方法表示怀疑，要求在面部进行斑贴试验。在面部、前臂及背部的皮肤进行斑贴试验，其反应有无差别？面部皮肤的阳性检出率是否更高？针对这些问题，本文进行了面部、前臂及背部同一产品皮肤斑贴试验结果对比的研究。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 临床资料：患者112例,系2006年8月～2006年12月在解放军空军总医院化妆品皮肤病诊断机构投诉化妆品过敏的患者，其中男1例,女111例,年龄19～65岁，使用化妆品1～60天发病，化妆品皮肤病类型：接触性皮炎109例、痤疮样皮疹2例、唇炎1例；皮疹分布部位：双侧面颊、额部、下颌、眼周或发际。
　　1.2 测试材料和方法
　　1.2.1斑试器：选用中亚牌常规斑试器（由上海卫生材料厂生产，本实验室提供），圆形，直径12mm。
　　1.2.2斑试物及用量：门诊确诊或可疑的化妆品皮肤病患者自行购买的化妆品。固体类（膏、乳、霜物）为0.03g，液体0.03mL（将液体滴加在斑试器所附的滤纸片上置于斑试器内），将加有受试物的斑试器用无刺激胶带贴敷于受试者的面部、前臂及背部。
　　1.2.3受试者：共112例受试者，年龄19～65岁，每例受试者分配给一个固定编号，试验开始前详细告知试验流程，患者自愿参加试验并签署知情同意书。
　　1.2.3.1纳入标准：①年龄在18～65岁；②身体健康，一般情况和既往史无影响试验的疾病；③自愿参加试验；④受试者的依从性好，能够遵守试验方案的要求。
　　1.2.3.2排除标准：①近1周使用抗组胺药物或近一个月内使用免疫抑制剂者；②近2个月内受试部位应用任何抗炎药物者；③在皮肤待试部位由于瘢痕、色素、萎缩、鲜红斑痣或其他瑕疵而影响试验结果的判定者；④ 受试者患有炎症性皮肤病临床未愈者；⑤正在接受的哮喘或其他慢性呼吸系统疾病患者；⑥免疫缺陷或自身免疫性疾病患者；⑦哺乳期或妊娠妇女。
　　1.2.4受试部位：①面部（近下颌部）；②前臂（屈侧上三分之一处）；③背部（介于肩胛骨和腰部之间）。
　　1.2.5结果判定：即洗类产品（如洗面奶、面膜、眼贴）贴敷4h后，其余类别产品为48h后除掉斑试胶带，间隔30min待斑试器压痕消失后判定结果。受试部位反应程度判定标准参照《化妆品皮肤病诊断标准及处理原则》实施指南[2]。
　　1.3 统计学方法：使用统计软件SPSS V11.5分析数据，不同部位斑贴试验结果之间差异比较采用配对四格表资料的McNemar检验，P<0.05为有统计学意义。
　　
　　2结果
　　
　　2.1 三个部位斑试结果阳性率的比较：以“－、±”为阴性反应，“＋～＋＋＋”为阳性反应。共112例患者进行了斑贴试验，在面部、前臂和背部出现阳性反应的患者分别为62例（55.36%）、39例（34.82%）和38例（33.93%），共计完成318个产品的斑贴试验，在面部、前臂和背部出现阳性反应的产品个数分别为84个（26.42%）、59个（18.55%）和52个（16.35%）。
　　
　　2.2 面部、前臂和背部斑试结果的比较：共完成318个产品在面部、前臂及背部的斑贴试验，两个解剖部位斑试结果之间的比较采用配对四格表资料的McNemar检验，结果显示面部和前臂（P=0.0088）、面部和背部（P=0.0002）斑贴试验结果间的差异有统计学意义；前臂和背部（P=0.4767）斑贴试验结果间的差异无统计学意义。
　　
　　3讨论
　　
　　斑贴试验在临床上用于检测潜在的过敏原或刺激物，既往研究证明多种因素可影响斑试结果的准确性和可重复性，如斑试物剂量和体积、观察时间、抗原浓度和斑试器等[3-7]。我们采用同一产品在不同部位进行斑贴试验，结果显示面部和前臂、面部和背部斑试结果之间的差异有统计学意义，提示人体的不同解剖部位皮肤敏感性直接影响斑贴试验结果。

　　斑贴试验呈阳性反应有两种可能:刺激性反应或过敏性反应。化妆品过敏性接触性皮炎是典型的Ⅳ型迟发性变态反应，作为过敏原的外界物质在接触皮肤后可造成局部致敏。过敏原属半抗原，必需与载体蛋白结合成完全抗原后才能被朗格汉斯细胞（LCs）所捕获，LCs将半抗原-载体蛋白结合物质消化为肽片，与其表面的MHCⅡ类抗原分子结合，携带抗原的LCs离开表皮，12～48h后通过淋巴回流至局部淋巴结，将抗原呈递给CD4+T细胞，随后CD4+T细胞被活化。CD4+T细胞的激活需要双信号，当LCs表面的多肽-MHCⅡ复合物与CD4+T细胞表面的T细胞受体结合时，释放第一信号。LCs还同时表达ICAM-1、LFA-3、B7等粘附分子，分别与淋巴细胞膜上的配体LFA-1、CD2、CD28结合，成为第二信号完成致敏反应。致敏后，如果皮肤再次暴露于相同的过敏原，可导致特异性致敏CD4+T细胞（主要是Th1）从局部淋巴结转移到全身血液循环中，再到达受侵袭的皮肤。12～36h内，Th1细胞合成释放IL-2、IL-4及γ-干扰素等细胞因子，促使T细胞增生，扩大免疫反应，活化细胞毒性T细胞、杀伤细胞及巨噬细胞，引起表皮海绵形成及真皮炎性细胞浸润、毛细血管扩张及通透性增加，表皮细胞受到破坏，而产生丘疹、水疱甚至大疱等表现，导致迟发性皮肤炎症反应的发生[8-9]。对于化妆品过敏的患者来说，面部是致敏原初次刺激部位，初期的局部T细胞致敏可能限于面部及其邻近区域，再次进行斑贴试验相当于再次受到抗原的攻击，面部及其邻近区域可能容易迅速发生反应。而前臂及后背皮肤远离抗原的初次攻击点，在局部的免疫应答过程中不一定致敏，或虽能致敏但在反应出现时间和强度上与原发部位有明显差别，所以斑贴试验结果也有所不同。评价化妆品过敏反应时，面部阳性率理论上应高于前臂或背部，我们的研究也证实了这一点。
　　然而，就化妆品产品斑贴试验结果而言，大部分可能属于刺激反应，造成面部与前臂或后背皮肤刺激反应的不同斑试结果原因可能与这些部位的解剖及生理特点有关。如以下几点：①不同部位角质层厚度不同，导致外来物质的经皮吸收量不同，厚度越大，物质经皮吸收量越小。对于变应原或刺激物来说，其经皮吸收量是否达到阈值直接影响斑试结果；②不同部位皮脂膜的质与量间存在差异，脂膜是覆盖于皮肤表面，由皮脂、汗液和表皮细胞产生的脂类和其他物质形成的一种半透明的薄膜，脂膜的成分决定皮肤表面的pH值，皮脂分泌多时pH值降低，反之则升高。健康皮肤偏酸性（pH4.5～6.5），这种弱酸性环境对生物性损伤、化学性损伤都具有防御作用。患者通常在清洗皮肤后使用护肤品，清洗可能导致面部皮脂及pH值发生改变，对刺激物的敏感性增高；③不同部位经表皮失水率（transepidermal waterloss，TWEL)不同，TEWL值越低，皮肤含水量越高，其保护作用越好。面部皮肤与前臂、背部皮肤相比，暴露程度较高，容易受日晒、气候等环境因素影响，其经表皮失水率的变化可能导致皮肤屏障功能相对较低，对不同变应原、刺激物的防御能力相对于前臂和背部皮肤较差。总之，上述角质层厚度、皮肤表面脂膜、pH值、经表皮失水率与皮肤含水量因素都可影响皮肤的屏障功能状态，不同部位皮肤在这些因素方面所存在的差异有可能导致局部皮肤对变应原或刺激物的反应性不同，敏感性不同，从而影响斑试结果。此外，尚有部分产品的斑试结果在面部呈阴性而前臂呈阳性，或在面部呈阴性而背部呈阳性，可能是由于试验期间面部斑试器封闭不严，对此我们尚不能给予确切的解释，其原因有待于进一步研究。
　　日常工作中，运用斑贴试验来辅助化妆品皮肤病的诊断时，通常在背部进行斑贴试验，而我们认为面部敏感性更高，所以对于那些病史和临床表现典型，而背部斑贴试验结果却呈阴性的患者，可以考虑在面部进行斑贴试验来提高阳性检出率。
　　
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