艾司洛尔和硝普钠控制性降压对鼻内窦手术病人血利尿钠肽的影响
作者：蒋宗明 吴秀娟 陈念平 陈文迪
【摘要】 目的 研究控制性降压对鼻内窦术病人血浆心房利尿钠肽(ANP)和脑利尿钠肽(BNP)水平的影响。 方法 选择45例无心血管疾病拟实行鼻内窦术病人随机分成三组,每组15例即控制性降压艾司洛尔组和硝普钠组平均动脉压（MAP）维持在50～55mmHg；对照组平均动脉压维持在70～80mmHg。在下列各时点测定血ANP和BNP浓度:术前(T1)、手术结束时(T2)、2h(T3)、24h(T4)、48h(T5)。 结果 术前ANP和BNP水平均在正常范围并且三组水平均相似，与对照组(ANP 5.31±2.32ug/ml ;BNP13.26±8.98ug/ml,P＜0.01)相比艾司洛尔组(ANP2.46±0.75ug/ml;BNP4.34±3.06 ug/ml)和硝普钠组(ANP2.48±0.92ug/ml;BNP4.49±3.21ug/ml)T2,T3时点ANP和BNP浓度均下降，并且失血量减少和手术时间缩短。 结论 控制性降压减少心血管健康病人利尿钠肽的释放。这种作用是通过降低全身阻力和灌注压引起心室充盈压下降引起而实现。
【关键词】 控制性降压 艾司洛尔 硝普钠 心房利尿钠肽 脑利尿钠肽
【Abstract】 Objective The study was designed to assess serum concentration of atrial and brain natriuretic peptide in patients undergoing endonasal sinus surgery under controlled hypotension. Methods We studied 45 patients without cardiovascular history， scheduled for elective endonasal sinus surgery. Patients were allocated to one of three groups: controlled hypotension was induced either by using esmolol (n=20) or sodium nitroprusside (n=20) with a mean arterial pressure of 50～55 mmHg. In the control group (n=20)， mean arterial pressure was adjusted to 70～80 mmHg. Atrial and brain natriuretic peptides(ANP，BNP)were measured preoperatively (T1)，at the end of surgery (T2)， 2h (T3)， 24 h (T4) and 48 h (T5)postoperatively. Results Preoperative atrial and brain natriuretic peptide plasma levels were within normal ranges and similar between all groups. Patients treated with esmolol (ANP:2.46 ± 0.75 ug/ml; BNP: 4.34 ± 3.06 ug/ml) and sodium nitropusside (ANP: 2.48 ± 0.92 ug/ml;BNP: 4.49 ± 3.21 ug/ml ) showed significantly lower concentrations of atrial and brain natriuretic peptide at T2 and T3 compared with controls (ANP: 5.31 ±2.32 ug／ml;BNP: 13.26 ± 8.98 ug／ml，Ｐ<0.01) as well as a reduction in blood loss and duration of surgery. Conclusion Controlled hypotension decreases the release of natriuretic peptides in cardiovascular healthy patients. This effect may be contributed by changes in cardiac filling pressure due to lower systemic resistance and diminished perfusion pressure.
【Key words】 Controlled hypotension Esmolol Nitroprusside Atrial natriuretic peptide Brain natriuretic peptide
鼻内窦的手术因其手术部位较深，手术野易出血并且出血量不易正确估算，因而临床上常会出现病人出血量较多而未引起医务人员注意的情况，这种情况有时会危及病人生命。控制性降压作为一种较为完善的方法，其使用可以缩短手术时间,减少围术期失血量和降低输血相关的疾病。作者自2006年8月至2007年9月通过使用不同的药物控制性降压来研究其对鼻内窦病人手术时出血量和血浆利尿钠肽水平的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择本院拟择期行鼻内窦手术的病人45例。排除标准:心律失常,ASA分级3～4级,冠心病,对相关药物过敏,充血性心力衰竭(NYHA 2～4级),脑血管疾病,高热(体温＞37.5℃),术前贫血Hb＞10g/dl,凝血时间异常［APTT＞40s,国际化标准比值(INR)＞1.25)］,慢性炎症性肠病(克隆病,溃疡性结肠炎),酗酒和心理性疾病等。病人随机分为三组，每组各15例。硝普钠组(SNP组)接受SNP降压,开始速度1ug/(kg·min),维持1～10 ug/(kg·min);艾司洛尔组(ES组)降压负荷量500 ug/kg,维持100～300 ug／（kg·min)以达到平均动脉压(MAP) 50～55 m
mHg。对照组接受生理盐水作为安慰剂,MAP维持在70～80 mmHg。
1.2 麻醉处理
病人术前1h均肌注咪唑安定7.5mg。麻醉诱导:异丙酚1～1.5mg/kg,芬太尼3 ug/kg,顺式阿曲库胺0.15 mg/kg。除常规围术期监测外,还监测有创右桡动脉血压。麻醉维持:异氟醚1%～2%,芬太尼0.1mg／h,吸入50%氧化亚氮，机械通气时通过
呼吸末正压(5～7cmH2O)保持呼吸末二氧化碳32～36 mmHg。麻醉诱导前病人均输注生理盐水500ml,随后乳酸钠林格液2ml／（kg·h)，术毕病人在麻醉恢复室至少观察2h。
1.3 观察项目
测定下列各时间点血ANP、BNP和Hb的水平,术前(T1)、手术结束(T2)、术后2h(T3)、术后24h(T4)和术后48h(T5)。用放射免疫法测定血ANP和BNP的水平并记录术中失血量。
1.4 统计学处理
所有数据表述为均数±标准差（x±s）,SPSS11.0(Windows Software Package ;SPSS Inc, Chicago, USA)软件对数据进行相关单因素方差分析和t检验。对分类变量用卡方检验，Bonferroni校正P值＜0.05有显著性差异。
2 结果
2.1 三组病例的年龄、性别、体重、ASA分级、术前实验室检查结果和血流动力学监测数据均相似(P＞0.05)，组间具有可比性。
2.2 对照组麻醉和手术时间(163±50min，133±45min)与控制性降压组(ES：116±39min P＜0.01，83±35min P＜0.05；SNP： 118±26min P＜0.02，80±24min P＜0.01)。
拔管时间和麻醉后恢复室观察时间组间相同,术后未发生心血管事件和神经并发症等(表1)。表1 病人基本资料和围术期数据（略）注:数据表示为均数(标准差),*表示与对照组比较P＜0.05
2.3 控制性降压组失血量(ES：547±212ml， P＜0.05；SNP：537±190ml，Ｐ＜0.01)比对照组(873±455ml)显著降低。研究中受试者均未接受输血(表1)。除了ES组(56±4 mm
Hg，P＜0.01)和SNP组(55±3 mmHg Ｐ＜0.04)的MAP较对照组(80±14 mmHg)低外；ES组心率(65±8min-1，P＜0.05)较对照组(77±12min-1)和SNP(82±13min-1)组低。手术结束时SN
P组MAP较高(ES：84±13 mmHg SNP： 102±21 mmHg；对照组： 99±17 mmHg，P＜0.01)，但术后2h三组血压水平相似(表2)。表2 血流动力学数据（略）注:数据表示为均数(标准差), *表示与对照组比较P＜0.05,**表示与ES组比较P
＜0.05
2.4 三组病人BNP基础值均在正常范围且组间无显著性差异。手术结束后2h控制性降压两组的血浆BNP(T2BNP ES：4.37±3.03ug/ml；SNP：4.50±3.20ug/ml，P＜0.01)浓度较对照组(T2BNP13.27±8.79ug／ml)低;这种显著性差异仅见于术后2h内,随后的观察未见明显的统计学意义(图1)。
3 讨论
控制性降压作为一项为手术创造适宜条件的方法,其定义为使用不同药理活性的药物(如血管扩张剂，负性肌力药)将平均动脉压(MAP)降至50～60 mmHg。除了吸入麻醉药物和血管
扩张剂外，硬膜外麻醉可提供控制性降压［１］。其使用可缩短手术时间，减少围术期失血量和降低输血相关的疾病［１］。硝普钠(SNP)在血管平滑肌内代谢产生NO，NO具有强大的血管平滑肌舒张作用。尤其是动脉，造成体循环和肺循环血管阻力及心房压下降。选择性β受体阻滞剂艾司洛尔(ES)通过负性肌力和负性变时作用引起血压下降［２］。这两种短效药物在临床工作中可发挥较好的血压控制作用。
最近对血浆脑利尿钠肽(BNP)的研究很广泛，但尚无关于控制性降压方面的研究。BNP最早从猪脑中提取,但是主要由心室肌细胞合成和分泌［３］。心脏的容量负荷增加和心室壁张力上升均可加速BNP的合成与释放，代谢性因素如儿茶酚胺类物质和内皮素亦有此作用［４］。由于血BNP水平与左室功能和左心室舒张末压力之间有很强的联系,临床工作中BNP可作为充血性心衰的诊断工具，并且血浆BNP水平持续上升常提示病人病死率增加［５］。
本研究主要目的通过测定血浆BNP浓度研究控制性降压对心脏内分泌反应的影响。控制性降压组手术结束时和术后2h血浆BNP水平均降低,与对照组比较有显著性差异（图1，P＜0.05），但术后24h和48h三组间BNP水平均无显著性差异（图1，P＞0.05）。其原因是控制性降压组（ES组和SNP组）血管活性药物的使用，回心血量减少和（或）心肌收缩力下降，心室
充盈压和室壁张力降低，从而心室肌合成BNP减少。心脏的前负荷和后负荷是引起心脏释放心脏肽类物质的主要因素，血浆BNP浓度与左室舒张末压及左心室功能相关［６］。研究中发
现手术24h后三组之间血浆 BNP水平组间无明显差异，并且术后48h血浆BNP水平明显高于术前，其原因尚不完全清楚，可能与术后疼痛、精神情绪有关。
β受体阻滞剂可降低心肌收缩力和心率。很多试验研究表明使用长效β受体阻滞剂和选择性β1受体拮抗剂使用会增加血浆心房利尿钠肽和BNP的水平［７，８］。除此之外，控制性降压会引起机体代偿性释放内源性儿茶酚胺类物质，导致心动过速和血管收缩。因此，选择性β1受体阻滞剂引起的血管收缩效应和心脏后负荷增加会造成血浆BNP水平上升。然而，在实行控制性降压病人未观察到ES组和SNP组血浆BNP水平的差异（图1），可能是研究中使用的β1受体阻滞剂产生的作用与控制性降压效应相互抵消，具体作用有待进一步证实。
在正常血压水平，对照组血浆BNP较高可能是由于心脏张力增加和左室舒张末压较高引起，有研究也支持这种结果［２，９］。控制性降压会降低器官和组织的灌注压，因此一直被用于减少术中失血和减少输血，这一点与研究中控制性降压组观察到失血量较对照组明显减少的结果一致（表1）。
尽管研究期间未观察到各种不良反应，但研究发现SNP组手术结束时MAP明显上升，与ES组比较有显著性差异（P＜0.05，表2）。由于长时间使用SNP会引起氰化物蓄积中毒，同时停
止使用后很快出现反跳性心动过速（P＜0.01，表2），研究者［2,9］更倾向于使用ES控制性降压。
总之 ,本研究发现控制性降压会降低无心血管疾病人血浆BNP水平，减少手术时出血量。并且使用ES进行控制性降压较少发生反射性心动过速和反跳性血压上升，可能优于SNP对
鼻内窦手术的控制性降压。
【】
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