骨筋膜室综合征患者的早期监护及康复训练
作者：贾勤 张晓英 戴雅琴 朱红英 商丹英
【关键词】 骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征（OCS）是四肢骨折后常见的严重并发症之一，由于四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，当其中的压力增高时会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死、神经麻痹，若能早期监护和康复，可避免或降低肢体的致残率。本院2004年7月至2007年6月，对56例OCS患者采取早期的动态监护措施及康复训练，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组56例，男41例，女15例，年龄21～69岁（平均45.5岁）；左前臂骨折3例，右前臂骨折6例，左胫腓骨骨折22例，右胫腓骨骨折23例，右股骨骨折2例；车祸碾压伤46例，塌方砸伤8例，石膏和夹板外固定后各1例。就诊时间：伤后2h 16例，4h 31例，9h 7例，25～30h 2例。通过Whitseide测压法［１］测定患肢各骨筋膜室压力，按≥2.75kPa提示OCS发生可能(本组42例)，≥4kPa时，OCS诊断成立(本组14例)。确诊OCS 14例中立即采用筋膜切开减压手术、皮肤初期缝合12例，另2例延迟切开手术；OCS发生可能42例行保守治疗。随访6～12个月，骨折愈合良好，未留有后遗症，立即切开减压手术的12例，术后消炎消肿，关节及肌力未受明显影响，以上54例肢体功能恢复正常，延期切开手术2例因就诊时间较晚，留有后遗症(1例前臂双骨折小夹板外固定30h切开减压后遗留伏克曼氏挛缩，1例胫腓骨骨折石膏托外固定26 h出现马蹄内翻足，功能全部丧失)。
2 监护和康复训练
2.1 术前动态监护
(1)早期观察：OCS早期多有局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛，本组中41例表现为创伤后患肢持续性剧烈疼痛且进行性加重，尤其当指(趾)呈屈曲状态被动牵拉指(趾)时，引起难以忍受的疼痛，观察时要鉴别原发伤还是肌肉缺血导致的疼痛，前者经复位及固定后疼痛可逐渐减轻，后者是受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛且静止时仍疼痛。15例出现患肢肿胀(触之较硬)、多发张力性水疱、肢体牵拉痛、皮肤暗红、皮温升高，或皮肤苍白、皮温降低、疼痛剧烈麻木，以及局部皮肤感觉障碍有蚁走感、足背动脉或胫后动脉搏动减弱(或消失)等，提示病情加重，更应加强监护。(2)解除挤压因素：制动患肢并适当抬高，置于心脏等高水平；局部禁用按摩和热敷；患肢制动，避免增加组织耗氧量，严密观察患肢末梢血运变化，测筋膜间室内压力［２］。(3)监测远端脉搏及毛细血管充盈时间：早中期，远端动脉搏动、指(趾) 端毛细血管充盈时间可以正常，温度可稍高于正常侧，因此不能以桡动脉或足背动脉搏动消失为OCS的早期诊断依据；晚期表现为组织坏死征象，其远端动脉搏动消失，毛细血管充盈时间延长或消失，肢体冰凉，表面紫黑或呈现大理石样花纹［３］，受累间隔内肌力减弱、组织肿胀，使动脉与皮肤距离增大，脉搏相对减弱，若脉搏真正消失，则可能是血管损伤或晚期OCS致动脉闭塞。(3)疼痛的处理：13例出现不同程度的患肢疼痛肿胀、皮肤暗红、多发性张力性水疱，给予20%甘露醇250ml加地塞米松10mg快速静滴,分别间隔2、4、6h各1次，后改为每6h 1次，连续用药3d,并应用抗生素。用药4h尿量开始增多，血压平稳，疼痛肿胀有所减轻，Whitseide≤2.8kPa病例，连续治疗3～5d症状基本消失后，给予骨折内固定，术后3～6周行膝踝关节功能训练。35例出现患肢明显疼痛肿胀，并有局部皮肤感觉障碍有蚁走感者，给予20%甘露醇加654-2 10mg快速静滴，每2h 1次，用药6次后，根据患肢的症状、体征及Whitseide，改为每4h 1次，连续用药3～5d后，患肢症状基本消失后予骨折内固定。
2.2 术后康复护理
对于OCS患者，多采用彻底减压术。在行筋膜切开减压术的12例中，其深筋膜保持开放、切口内留置负压引流管，引流液30～50ml/d，且伤口渗液较多，除伤口换药1次/d、清除坏死组织外，抬高患肢，密切观察伤口分泌物的性质、量、颜色，同时，测体温4次/d，记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养及药物敏感实验结果，观察动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度，如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑是手术减压不彻底［４］。本组3例因伤口渗出过多，引起低蛋白血症，给予适当的输血或血浆、白蛋白。还须确保病室内空气清新，冬季开窗通风3次/d，夏季通风并保持23℃～25℃室温；术后患者卧床时间较长，护理时特别要注意防止压疮、肺部感染等并发症。由于护理到位，本组11例60～69岁患者，未发生并发症。因创伤的意外和突然，使患者心理受到极大冲击，导致一系列的心理问题，因此应早期进行心理干预，发挥患者的主观能动性，以积极配合治疗。
2.3 早期功能康复
患者入院时就应保持患肢正确的功能位，最大限度地避免功能障碍和畸形。术后第1天进行以主动运动为主、被动运动为辅的训练，指导患者进行除患肢外的各关节的主动活动。患肢训练方法:股四头肌等长收缩10s，休息10s，每10次为一组，每天完成5～10组［５］；负重训练:根据骨折愈合情况逐渐增加力量；牵引训练:从5kg逐渐加至25kg，3次/周，同时还应做前臂旋转练习。术后应予以局部理疗、肌力增强训练、持续被动运动（CPM）和关节活动训练。本组3例腓骨骨折患者切开4个筋膜隔区减压，1周后开始下肢功能训练。术后所有患者均给予甘露醇加地塞米松、抗生素治疗。
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1 陆裕朴，胥少汀，郭宝丰，编. 实用骨.北京：人民军医出版社，1993.136.
2 刘丽娜，王爱兰.骨筋膜室综合症的临床预防及护理.解放军护理杂志，2004，21（6）：46～47.
3 王爱兰，赵莉，王成琪.筋膜间室综合征的护理观察新进展.解放军护理杂志，2003，20（3）：39～40.
4 张清元，张景春，李建伟.小腿骨筋膜室综合征治疗体会（附19例临床报告）.实用骨科杂志，1999，5（2）：98～99.
