老年肱骨近端骨折人工肱骨头置换围手术期处理

【摘要】  ：［目的］ 介绍高龄肱骨近端骨折患者人工肱骨头置换的临床经验。［方法］对28例高龄肱骨近端骨折拟行人工肱骨头置换术患者进行围手术期处理，术后评估肩关节功能，采用肩关节疼痛和功能障碍指数（shoulder pain and disability index，SPADI），进行疗效分析。［结果］术后经6到24个月的随访，平均18.5个月随访，SPADI值分析疼痛评分，活动评分均优于术前。［结论］对高龄患者行肱骨近端骨折人工肱骨头置换术，围手术期的正确处理直接影响手术疗效。

【关键词】  肱骨骨折；人工肱骨头置换术；高龄；围手术期

　　Abstract: ［Objective］ To observe the clinical experience of artificial caput humeri substitution to senile humerus proximal fracture.［Method］ Make peri?operational treatment to 28 cases of artificial caput humeri substitution，appraise shoulder joint function，take SPADI for cure effect analysis.［Result］ After being followed up for 6～24m，18.5m in average，the pain score and the activity score were all better than before treatment.［Conclusion］ The correct peri?operational treatment directly influences the operational effect for the said patients.

　　Key words: humerus fracture;artificial caput humeri substitution;senile;peri?operational period
   
　　我们对28例高龄肱骨近端骨折患者采用微创技术行人工肱骨头置换术，进行围手术期，术后进行临床疗效分析,近期效果满意。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料 

　　自２００２年７月至２００7年１１月，高龄肱骨近端骨折患者28例，其中男16例，女12例，年龄７０至８3岁，平均７６岁，术前伴有高血压及心脏病１６例，肺气肿２０例，糖尿病Ⅱ型11例。患者有明确的外伤史，肩部疼痛，活动时加重，肱骨大结节周围压痛明显，肩部X线检查提示为NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，肌电图检查都排除腋神经损伤。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前处理 

　　术前均请内科会诊并采取适当措施，尤其是一些易增加手术危险和影响疗效的疾病予以积极治疗，如高血压病术前需内科治疗,控制血压,使之于接近正常水平：145/90mmHg；冠心病予β受体阻滞剂、硝酸甘油、钙离子拮抗剂和极化液等，予以吸氧、控制心率和血压、纠正心律不齐，防治心肌缺血或冠状动脉痉挛，保持病人安静；慢性阻塞性肺气肿病人予喷雾治疗，减少支气管痉挛或哮喘发作，近期急性呼吸道感染易诱发支气管痉挛者，需治疗待症状消失后2～3周才能手术；糖尿病治疗关键是反复控制血糖，同时术中输注平衡液，术前或术后补充糖，可按血糖情况按比例（2～4g:1U），当空腹血糖大于14mmol/L，可静推胰岛素5～10U，并反复检测空腹血糖，糖尿病控制空腹血糖小于等于8.0mmol/L。术前全部检查肝肾功能，心肌酶谱、空腹血糖、餐后２h血糖、酮体、测四段尿糖、心电图，应用胰岛素控制空腹血糖于6.5～10 mmol/L，防治酮症酸中毒。

　　1.2.2 手术方法及麻醉选择 

　　患者仰卧，肩关节位于手术床边缘，肩胛下用软枕垫高，手臂放在台板外的侧板上，使其处于外展外旋位。调节手术台的角度，让患者处于半坐卧位。采用Thompson切口，长约14cm，逐层切开，暴露并结扎头静脉，外展手臂25°，向外侧牵开三角肌，切开胸锁筋膜至喙肩韧带处。切开关节囊，暴露肱骨头关节盂和大结节，清除骨折断端血肿及碎小骨片。保留较大骨片,以纱布缠绕骨干，并将其提起。髓腔扩大器将肱骨上端髓腔扩大，选择相应的人工肱骨头假体，以内旋30°打入，再将大小结节缝合于假体上，复位，清洗，缝合，引流。术后常规康复训练，麻醉选用臂丛麻醉。

　　1.2.3 术中处理 

　　糖尿病患者术前空腹不给胰岛素，术中用胰岛素，使血糖控制在８～１０mmol/L，防治酮症酸中毒。

　　1.2.4 术后处理 

　　常规监护生命体征以及EKG变化，监测电解质、血糖，防止并发症，术后负压引流１～２d。应用广谱抗生素５～７d，留置导尿３d后拔除，１０～１４d下床站立锻炼。继续内科、中医药辨证治疗和术后康复治疗。

　　2 结果

    本组28例经6到24个月的随访，平均18.5个月。来院摄片检查，评估肩关节功能，评估采用肩关节疼痛和功能障碍指数（shoulder pain and disability index，SPADI）进行评分， 随访期内无关节脱位和半脱位发生。SPADI值分析疼痛评分，活动评分均优于术前。

　　3 讨论

    高龄合并内科疾患的患者在围手术期术前应请内科会诊并采取适当措施，尤其是一些易增加手术危险和影响疗效的疾病予以积极治疗。我们认为各内科疾患的控制要求达到以下指标,方可考虑行外科手术:血压145/90 mm Hg以下,空腹血糖8.0 mmol/L以下,呼吸平稳,氧饱和度在90%以上,且以上指标最好维持平稳状态3d以后。

    肱骨近端复杂骨折治疗目的是解除患者的疼痛症状，尽早地恢复肩关节的功能。人工肱骨头置换与锁定钢板固定都有各自的优点，两者都适用于Neer Ⅲ、Ⅳ部分骨折，但在具体病人的选择上我们认为对于相对年龄偏大，肱骨头粉碎严重有坏死可能性者，可优先采用人工肱骨头置换；对于老年病人骨质疏松明显者，当优先采用人工肱骨头置换。

    一般情况下,合并的内科疾病在术后都将有不同程度的加重,因此术后及时与内科医生协助医疗至关重要。常规入住SICU,心电监护,定期动脉血气分析,密切注意各项心肺指标的变化,及时调整血压及水电平衡，密切监测血糖变化,防止因此造成感染及切口愈合困难。１０～１４d下床站立锻炼，继续内科治疗、中医药辨证治疗和术后康复治疗。根据患者的骨量情况、假体匹配的程度和手术医生的判断制定术后康复计划。

【】
  　　［1］Neer CS.Aticular replacement for the humeral head ［J］.J Bone Jonit Surg（Am），1955，37?A（2）:215?28.

　　［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.第2版，北京：人民军医出版社，2002：407.

　　［3］王亦骢.骨与关节损伤［M］.第3版，北京：人民卫生出版社，2000：508.