手术治疗跟骨关节内骨折51例临床观察
【摘要】 ［目的］探讨手术跟骨关节内骨折的临床疗效。［方法］51例54足跟骨骨折，均采用切开复位内固定术治疗，随访观察疗效。［结果］本组51例54足,均获得随访,按照Maryland足部评分标准评定,优26足,良21足,可5足,差2足,优良率87.0%，无严重并发症。［结论］手术治疗对跟骨关节内骨折疗效满意。
【关键词】 跟骨骨折；距下关节面；手术
Abstract: ［Objective］ To study the clinical effect of operation on internal fracture of calcaneus joint.［Method］ 54 fractures of 51 cases all take incision reposition internal fixation, then follow up for cure effect.［Result］ Under Maryland foot evaluation standard, 26 feet were excellent, 21 good, 5 just so so, 2 bad, excellence rate 87.0%, without severe complications.［Conclusion］ Operation has stasfying effect on internal fractrue of calcaneus joint.
Key words: operation; fracture of calcaneus; subtalar joint noodles
跟骨骨折在临床上多见，约占全身骨折2%，其中大部分涉及距下关节面，预后差，致残率高。目前，对于涉及距下关节面的跟骨骨折是选择手术治疗还是保守治疗存在分歧。近年来，我院采用切开复位内固定术治疗涉及距下关节面的跟骨骨折51例54足，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
本组51例54足，其中男37例，女14例，年龄18～65岁，平均35.8岁，受伤至就诊时间14h至4d,受伤至手术4～12d,平均7.5d。合并踝关节骨折脱位2例，股骨骨折3例，胸椎腰椎压缩性骨折5例，单侧受伤48例，双侧3例。全部病例均为高处坠落，足跟着地而致伤。术前均进行患侧跟骨正侧轴位X线摄片以及双侧跟骨冠状位CT扫描，作为分型标准。骨折分型根据Sanders分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型40例，Ⅳ型9例。
2 方法
2.1 手术时间 选择在伤后7～14d,主要根据局部软组织肿胀和合并伤等情况而定,期间内服活血化瘀中药,配合抗生素治疗。
2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉,取侧卧位,应用止血带,跟骨外侧“L”形切口,长约15cm,切开软组织后从骨膜下连同腓骨肌腱鞘一起向上向前掀起皮瓣显露距下关节,注意保护腓骨长短肌腱。掀开跟骨外侧壁骨折块,首先恢复跟骨内侧的解剖关系,再复位塌陷的关节面,缺损部分应用自体松质骨填充,钢针临时固定,C臂机下观察跟骨形态和关节面的复位情况,最后应用跟骨解剖型钢板和3.5mm松质骨螺钉固定复位骨块,固定后,切开放置引流皮条,关闭切口,加压包扎。
2.3 术后处理 抬高患肢,进行足趾的屈伸锻炼。48h内拔除引流皮条，2周后拆线。术后常规应用抗生素,并配合活血化瘀中药内服。完全负重在术后3个月骨折愈合后。
3 结果
本组51例54足,均获得随访,随访时间9～25个月,平均13.5个月。按照Maryland足部评分标准评定,优26足,良21足,可5足,差2足,优良率87.0%。本组有3足出现局部皮缘坏死,换药后切口愈合。未发生切口感染,腓肠皮神经损伤,腓骨长短肌腱损伤,钢板螺钉断裂等并发症。
4 讨论
跟骨是足部最大的跗骨,参与弹性足弓及支持足弓的组成,其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。涉及距下关节面的跟骨骨折主要是恢复跟骨形态,保持完好的足弓以及各关节面的解剖复位。由于保守治疗不能有效地解决因跟腱挛缩造成的骨折移位、跟骨整复、Bohler角恢复、足跟增宽、跟骨高度丢失、关节面错位及足部生物力学改变等问题,所以许多学者主张采用切开复位内固定的方法治疗关节内跟骨骨折。
跟骨骨折复位和关节面恢复后,往往在严重压缩的区域出现缺损。缺损区均为松质骨，如不填充将可能造成长时间渗血,影响切口愈合,且在应力作用下出现骨折块向缺损处塌陷的可能。我们主张空腔需用自体松质骨填充,不仅能支撑关节面,还有促进骨折愈合的作用。
对于SandersⅣ型跟骨骨折,要达到良好的复位是很困难的,故有学者主张对跟骨距中、后关节面破坏严重的粉碎骨折,行早期距下关节融合术。梅炯等则认为:早期距下关节融合不应作为治疗首选,而应行开放复位内固定治疗,若日后确须行关节融合,良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。本组SandersⅣ型跟骨骨折9例,均为行早期距下关节融合术,而选择了切开复位钢板内固定术,同样取得了满意疗效。
手术时机的选择除开放性骨折外,一般在伤后7～14d,软组织肿胀明显消退,皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划,器械准备完善,尽量缩短手术时间。采用全厚皮瓣锐性解剖,术中对皮瓣的牵拉不宜太重,以保证切口皮瓣的良好血供。术后适当固定并抬高患肢,并配合服用活血化瘀中药,有利于肿胀的消退。本组有3例术后发生皮肤边缘坏死,皮肤坏死的发生与术前软组织条件,皮瓣牵拉情况和手术时间等有关。
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