浅谈５２例急性心肌梗死患者的临床治疗体会

　　【关键词】急性心肌梗死；静脉溶栓；尿激酶；并发症 

　　【论文摘要】 目的 评价静脉溶栓急性心肌梗死的临床疗效，并观察并发症。方法 对52例急性心肌梗死患者静脉滴注尿激酶进行静脉溶栓治疗。结果 血管再通率为76．9%(40/52)；5例出现轻微不良反应，无死亡病例。结论 静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效好，使用方便，相对安全，适合基层开展。?  
　　  
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　　急性心肌梗死（AMT）属冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上,由于持久的严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死，为内科常见的急重症。其起病急、死亡率高，临床上值得研究。静脉溶栓治疗是近年来急性心肌梗死治疗的主要进展之一，溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久地使相关梗死血管相通。溶栓治疗时间越早，梗死范围越少，病死率越低[4]。2006年6月至到2007年12月，我科对52例急性心肌梗死患者实施静脉溶栓治疗，取得满意效果，现报告如下。?  
　　 
　　1 临床资料?  
　　1．1 一般资料 选择2006年6月至2007年12月间本院急救出诊治疗的AMI患者52例，其中男30例，女22例。26～73岁，平均(55．2±6．2)岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件：① 持续性胸痛大于0．5 h，含化硝酸甘油不能缓解；② 心电图显示急性期改变：相邻两个导联或更多导联ST段抬高，在肢体导联大于0．1 mV,T波高耸； ③无溶栓禁忌证：排除做过内脏手术、肢体组织活检、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤、合并严重心力衰竭或休克。梗死部位：前壁5例，前间壁3例，广泛前壁2例，下壁8例。?  
　　1．2 治疗方法 接诊患者后立即予以常规心电图检查，下壁心肌梗死患者加做后壁及右室导联。初步确定诊断后送急诊抢救室，给患者吸氧、心电监护。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服水溶性阿司匹林：150~300 mg，以后每日150~300 mg，3~5 d后改服50~150 mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药给予尿激酶150万U加入100 ml 0．9%氯化钠溶液中静脉滴注，于30 min内滴注完毕；继而给予5%葡萄糖液 500 ml、硝酸甘油10 mg，肝素100 mg静脉滴注。视血压、心率情况酌情给予阿替洛尔、卡托普利、多巴酚丁胺等药物。溶栓后连续记录2、12、24 h心电图，并于治疗前及溶栓后每2 h采血测心肌酶谱CK和CK-MB。?  
　　1．3 观察指标 持续心电监护，溶栓前做全导心电图并定位，查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数、血型、心肌酶谱和肌钙蛋白。溶栓开始后3 h内每30 min复查1次定位心电图，在发病后48 h内每2~3 h查心肌酶学检查，定期查凝血酶原时间、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板计数并观察胸痛缓解及心律失常情况。?  
　　1．4 再通指标 ①2 h内胸痛迅速缓解；② 抬高的ST段在?2 h?内回落达50%；③溶栓2 h内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至发病14 h内。其中具备2项或以上者考虑再通。?  
　　 
　　2 结果?  
　　2．1 血管再通率  
　　本组患者经过治疗后溶栓组临床判断再通40例，再通率为76．9%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前，分别距发病10~15 h与8~14 h；抬高的ST段在2~3 h内恢复到正常或接近等电位线，溶栓后1~2 h内胸痛缓解；溶栓2~4 h内有不同程度的心律失常；?  
　　2．2 并发症 52例患者在治疗中仅观察到尿检镜下血尿(+-++)2例，轻微牙龈出血1例、鼻衄1例，皮肤黏膜出血1例，无过敏反应及脑出血等严重副作用发生，本组患者经治疗后无死亡病例。 
　　3 讨论?  
　　急性心肌梗死是导致人类死亡的主要疾病之一，是冠心病中的一个非常严重的类型，为冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能的严重损害，死亡率较高，据统计，约有1/3~1/2的患者在送至医院之前死亡。死亡的原因可能与其特殊的生理因素有关，如心室舒张顺应性差，周围血管阻力增加使左室负荷增加从而易发生心力衰竭；由于心脏肾上腺素能反应性下降，心脏代偿功能下降，使心脏处于边缘状态的部分患者死亡率增加；或由于心脏副交感神经功能下降，使迷走神经张力抑制恶性心律失常发生的能力下降。?  
　　近年来，静脉溶栓治疗急性心肌梗死简单，效果显著，已广泛应用于临床治疗。溶栓治疗通过激活纤溶酶原，使富含纤维蛋白的血栓发生溶解，梗塞相关动脉血管再通，从而挽救濒死心肌，大量循证医学的证据表明这种治疗方法显著降低患者病死率[1-3]。本资料显示，溶栓使急性心肌梗死患者的血管再通率明显高于常规治疗方法，且没有死亡病例。?   　　静脉溶栓急性心肌梗死应遵循以下原则[5]。?  
　　3．1 下列情况首选溶栓治疗：①发病早期(症状出现<3 h且不能及时行介入治疗)；②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血管人路困难，缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗：转运延迟，从就诊到球囊扩张治疗比就诊到开始溶栓治疗时间要延迟1 h以上，从就诊到球囊扩张治疗时间超过90 min。?  
　　3．2 下列情况首选介入治疗：①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持：从就诊到球囊扩张时间<90 min，从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓治疗的时间差<1 h；②有溶栓禁忌证：如出血高危或颅内出血等；县级不具备以上介入治疗条件,仅作为遵循的原则；③非早期发病(症状出现超过3 h)。同时对于急性心肌梗死患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，某种意义上说时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是临床急救工作的重点。目前，就诊到冠脉开通的平均时间为2~3 h，如果就诊时能立即开通冠脉，可使病死率降低3%[6]。?  
　　溶栓治疗可使梗死相关血管早期完全及持续性开放,易导致再灌注心律失常。多在胸痛明显缓解后出现，溶栓后?24 h?心律失常发生率较高，尤其是溶栓3 h左右发生率更高[7]。对前壁、侧壁心梗患者，警惕快速室性心律失常的发生，准确区别不同性质的快速心律失常，对于频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤，及时给予电复律。同时尿激酶静脉溶栓治疗心肌梗死约11%的患者出现出血，因此需要护士密切观察出血情况，如皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，观察有无消化道出血，并观察患者尿及分泌物变化。还要严密监测血压变化，在溶栓进行的30 min内每10 min测血压1次，溶栓后?3 h?内每30 min测血压1次，之后每小时测量血压1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间[2]。?  
　　总之，静脉溶栓治疗急性心肌梗死方法简单易行，有效，易于在临床推广。?  
　　  
　　  
　　［1］ 华文良，张世裕，陆曙．瑞替普酶治疗急性心肌梗死近期疗效观察．医生，2007，45(5)：90-91.?  
　　［2］ 马文霞．5例急性心肌梗死尿激酶溶栓及其合并症的护理．中国全科医学，2004，7(9)：650.?  
　　［3］ 尿激酶多中心临床试验协作组．尿激酶治疗急性心肌梗死多中心临床试验1406例．中华心血管病杂志，1997，25(3)：176-179.?  
　　［4］ 黄先勇，李利华，盂庆义，等．急性心肌梗死早期溶栓问题的探讨．中国急救医学，1996，16(6)：1-4.?  
　　［5］ 中华医学会心血管病分会．急性心肌梗死诊断和治疗指南．中华心血管病杂志，2001，29(12)：710.?  
　　［6］ 胡大一，崔亮，项志敏，等．尿激酶天普洛欣静脉溶栓治疗急性心肌梗死119例观察．中国急救医学，1996，16(5)：45.?  
　　［7］ 宋尚明,周生芬,刘同宝，等．急性心肌梗死静脉溶栓治疗研究进展．中华内科杂志，2003，42(10)：739-740.?  
　　［8］ 马长生．心脏病学实践：2002规范化治疗．人民卫生出版社，2002：119-127.?