胸腔闭式引流早期救治多发肋骨骨折并血气胸44例
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
1 临床资料
1.1 一般资料 本组44例均为闭合性胸部多发伤病人，其中男33例，女11例，年龄23～60岁，平均38.1岁。伤因：伤22例，重物砸伤7例，坠落伤9例，挤压伤6例。所有病人均经X线及CT证实，肋骨骨折在3根以上，最多双侧达16根。合并血胸15例，气血胸29例，单侧24例，双侧20例，肺压缩大于50％者34例。胸外合并伤有四肢骨折32例，颅脑损伤12例，创伤性休克18例，脊柱骨折6例，骨盆骨折2例，胸骨骨折1例，肝脏轻度损伤1例，重要血管损伤4例，合并3种以上多发伤18例。
1.2 方法
1.2.1 早期行胸腔闭式引流术 血气胸排气者于第2肋间锁骨中点外侧放管，排血者于腋中、后线处第7～8肋间放管。常规消毒后铺无菌巾，局部麻醉，小切口约1.5cm，切开皮肤及皮下组织，血管钳钝性分离肋间肌，进入胸腔有突破感，夹闭引流管置入胸腔，接水封瓶，见气泡溢出或血性液引出顺利后，缝闭伤口，固定引流管，凡士林纱布覆盖包扎伤口。持续引流3～7天，密切观察。X线复查肺复张，24h无气泡逸出或引流量小于50ml后，可拔管。
1.2.2 早期给予综合治疗 包括吸氧、抗休克、控制脑肺水肿、镇痛止咳等。早期使用监护仪，可持续提供患者瞬息变化的生命体征参数，及时估计患者的病情，迅速评价治疗效果。及时稳定胸壁、处理合并症， 早期休克症状改善后，先处理急诊开放伤，其余骨折先临时用小夹板或石膏外固定，待胸部症状、生命体征平稳1～2周后，给予手法整复闭合穿针或手术切开复位内固定四肢骨折。另外应用本院自制大号接骨止痛膏外敷及肋骨带固定胸部，缓解疼痛。
2 结果
44例病人均早期给予胸腔闭式引流，其中16人为双侧或双管，7例病人行巾钳、2例行钢丝悬吊塌陷肋骨稳定胸壁。急诊清创复位内固定及吻合血管8人，急诊截肢1人，延期手术固定患肢28例，1例因纵隔气肿加重而转胸外科行开胸气管修补术。除1例合并颅脑损伤患者伤后4天并发呼吸循环衰竭死亡外，其余病人均经X线及CT证实肺复张，血气胸排出满意，痊愈出院，治愈率97.7％。住院时间11～30天，平均21天。
3 讨论
3.1 早期应用胸腔闭式引流术，促进肺复张是治疗的关键 闭合性创伤性血气胸患者多因钝性胸部创伤、多发性肋骨骨折、胸腔积气积血而压迫肺组织，诱发肺实质出血、水肿，影响呼吸功能。一般认为外伤后所出现的呼吸困难、低氧血症,主要原因是由严重肺挫伤所致。此时及早行胸腔闭式引流，促进肺复张，则可及时挽救患者生命，故胸腔闭式引流是抢救的重要措施之一。
3.2 早期稳定胸壁，防止纵隔摆动，改善反常呼吸 本组有7例病人行巾钳重力持续牵引、2例行钢丝悬吊牵引，迅速改善胸壁塌陷、纠正浮动胸壁，并稳定肋骨骨折，有效地改善了胸廓容积，消除反常呼吸运动，并防止纵隔摆动，为肺功能早期恢复创造了有利条件。对其余肋骨骨折处，我们采用本院自制大号活血接骨止痛膏药贴敷并肋骨带外固定，限制了胸壁异常活动，又使药物持续渗入，活血化瘀，理气止痛，既减轻了患者疼痛，又促进骨折愈合。
3.3 综合，保障患者早日康复，及时处理合并症，提高患者生活质量 对严重血气胸并颅脑损伤者，首先是保护心脑肺功能，挽救患者生命，提高患者生存率。早期应用甘露醇、地塞米松可减轻脑、肺水肿，改善微循环，防止休克后组织发生再灌注伤，提高救治成功率。对合并肢体骨折者，抢救时暂时固定患肢对稳定病情有益。而对于开放性伤口及重要血管损伤者，可在抗休克同时，病情较平稳时积极手术、吻合血管、固定骨折端。其余闭合骨折病人则在伤后2周左右，病情进一步稳定后，及时手术，更好地稳定患肢，使病人有更舒适的体位，便于护理，也便于骨折的迅速愈合，尽量避免伤残的发生。在严重肺挫伤治疗中,若呼吸困难持续不缓解,低氧血症不易纠正,应警惕发生创伤后ARDS。
3.4 注意胸腔闭式引流管理 放置引流管注意避免伤及肋下缘处及锁骨下血管神经，排液管注意向下、后放置，方便积液引流。注意管腔进入深度，注意管腔密闭，防止断开进气，床边常规备用卵圆嵌。尽量避免搬动病人，必要时提前夹闭管腔。注意观察引流液颜色、量及液平面波动情况，以及气泡逸出情况，保持管腔通畅。当萎缩肺复张时，可能推挤管子、堵塞管孔，引起引流管不通，此时可适当调整体位、调整引流管，挤压体外管壁，恢复管腔通畅，及时复查胸部X线片或CT片，一旦发现肺复张、积液所剩无几，可考虑及早拔管。
参 考 文 献
[1]黄孝迈.胸外[M].北京：人民军医出版社，1991：310.
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