妊娠合并心脏病40例临床资料分析
【摘要】 目的 探讨妊娠合并心脏病的变化趋势。方法 对我院20年住院分娩的妊娠合并心脏病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 10375例分娩孕妇中合并心脏病40例，发病率为0.38%，死亡5例，病死率0.13% ，占孕产妇总死亡率的29%。将20年分为1990—2000年、2000—2009年2个时期观察，心脏病孕妇的死亡率分别占死亡数33%和20%，先天性心脏病孕妇21例，占0.2%，风湿性心脏病孕妇8例占0.08%，5例中4例死亡，孕32～33周入院时宫口已接近开全，手术已来不及，待分娩后，不足2天时间，孕妇死亡，胎儿因早产均死亡，1例接近妊娠足月，剖宫产，胎儿存活，母亲产后1年死亡。结论 妊娠合并心脏病至今仍是孕妇死亡的主要原因之一。应建立孕前咨询，根据其心脏病种类及分型，心功能状况进行评分，以判定该患者能否妊娠。
【关键词】 妊娠并发症;心脏病
妊娠合并心脏病是产科的一种严重合并症，在孕产妇死亡中居第2位，因此对该病的研究一直是产科工作的重点，近20年来，其发病情况发生了很大变化。
1 资料与方法
1.1 资料来源 收集我院1990—2009年间共住院分娩10375例，其中妊娠合并心脏病患者40例，心脏病的诊断根据病史、体检、胸部X线片、心电图或超声心动图及外科手术所见，大多在产前确诊。心功能分级按照纽约心脏病协会(NYHA)标准。
1.2 方法 采用回顾性资料分析方法，将20年资料分为1990—2000年、2000—2009年2个时期统计，统计学方法采用χ2检验。
2 结果
2.1 妊娠合并心脏病的发病率、死亡率变化 我院20年共住院分娩10375例，其中合并心脏病40例，妊娠合并心脏病的发病率为0.38%，孕产妇死亡5例，孕产妇死亡率0.13%，占孕产妇总死亡数的2.4%。2个时期中，妊娠合并心脏病的发病率变化差异有显著性(P<0.005)，在孕产妇死亡的构成比中妊娠合并心脏病死亡的比例2000年后显著下降，与90年代比较，差异有非常显著性(P<0.005)。见表1。表1 2个时期妊娠合并心脏病发病率、病死率变化表
2.2 围产儿死亡率 20年围产儿总数10380例，死亡51例，围产儿总死亡率为0.49%，心脏病孕妇的围产儿40例，因母亲心脏病造成的围产儿死亡5例，心脏病孕妇的围产儿死亡率为12.5%，高于总死亡率，占总死亡率9.8%。
2.3 心脏病的种类 妊娠期心脏病的种类主要为先天性心脏病和风湿性心脏病，其次以心律失常和心肌炎为主的其他各种心脏病。另外妊高征心脏病及围产期心肌病、贫血性心脏病及肺源性心脏病等极少见。见表2。表2 2个时期妊娠合并心脏病的种类比较
2.4 心功能的分级及变化 40例妊娠合并心脏病患者中，心功能分级明确者40例，Ⅰ 级与 Ⅱ 级共32例，占80%，Ⅲ 级与 Ⅳ 级共5例，占12.5%，发生心力衰竭3例，为7.5%。心功能 Ⅱ～Ⅳ 级的变化中，Ⅰ 级显著增加，Ⅲ 级与 Ⅳ 级显著减少。
2.5 孕产妇死亡的心脏病种类 心脏病孕产妇死亡5例，其中先天性心脏病2例，风湿性心脏病2例，围产期心脏病1例。
2.6 分娩方式及变化 在1990—2000年中，阴道自然分娩与阴道助产分娩共1747例占42.64%，剖宫产2350例占57.36%;2000—2009年，阴道分娩与阴道助产分娩显著减少，剖宫产显著增加，阴道分娩1523例占24.26%，剖宫产4755例占75.74%，差异有非常显著性(P<0.005)
3 讨论
3.1 妊娠合并心脏病的变化趋势 我院妊娠合并心脏病的发病率2000—2009年为20%，较1990—2000年明显降低，1990—2000年发病率为33%，两者比较，差异有显著性(P<0.05)。其他关于妊娠合并心脏病发病率的报道，国内为0.92%，国外为0.5%～1.3%，从2个时期的动态资料来看，发病率降低，近10年来先天性心脏病增加十分明显，已在风湿性心脏病之上。心脏病种类的这一变化已成为全球性趋势，这种变化表明妊娠合并心脏病的发病率以先天性心脏病为主，风湿性心脏病减少，妊高征心脏病与围产期心脏病有所增加。由于对链球菌感染的及时，风湿热减少，风湿性心脏病，已能早期诊断与治疗，而先天性心脏病因各种诊断技术的进步与心脏外科手术的，活到生育年龄者越来越多。至于以心律失常、心肌炎为主的其他心脏病因在20世纪80年代后期广泛引起人们的注意，发生率显著增加使其成为不可忽视的一类心脏病。妊高征心脏病与围产期心肌病显著增加，一方面反映了产科工作者对该两种疾病认识水平的提高;另一方面也提示围产保健工作还需进一步加强。
1986年英国的调查显示，心脏病所致的孕产妇死亡率比出血、感染和流产所致的死亡率高。本资料也显示妊娠合并心脏病至今仍是引起孕产妇死亡的主要原因之一。
妊娠合并心脏病的分娩方式一般倾向剖宫产。一方面因剖宫产手术的安全度增加，另一方面如手术处理得当，则血液动力学的变化小，对患者更安全。但心功能 Ⅰ 级与 Ⅱ 级的孕妇，如无产科指征，还是应鼓励阴道分娩。本资料剖宫产率的增加颇受国内大趋势的影响，其中包括了“社会因素”的作用。
3.2 进一步加强妊娠合并心脏病孕妇的围产期监护
3.2.1 近年来，对妊娠合并心脏病的处理没有重大改变 鉴于该病引起孕产妇的死亡率一直不降，故应致力于研究更有效的对策。由于先天性心脏病的显著增加，先天性心脏病所致的孕产妇死亡已引起人们的注意。对紫绀型先天性心脏病应给予特别的注意，对此类先天性心脏病力求早期诊断与治疗，同时要加强对先天性心脏病发病因素的研究以减少其发生。因其所致孕产妇死亡率、早产率、胎儿生长迟缓发生率及围产期死亡率均高于非紫绀型先天性心脏病。
3.2.2 妊高征心脏病与围产期心肌病对孕产妇危害很大 周冰华等[1]1993年报道妊高征心脏病在孕产妇死亡率中占第二位;Mark等[1]报道，围产期心肌病的孕产妇死亡率为25%～50%，比资料中的死亡率高。故应加强发病因素的研究，加强孕期保健，做好妊高征的预防与预测，减少妊高征的发病，防治贫血、感染以及体液的异常增加，避免一切对心脏的不良影响。
3.2.3 建立孕前咨询中心 每一位患心脏病的育龄妇女，孕前都必须在该中心咨询，由有经验的心内科医师与产科医师根据其心脏病的种类及分型、心功能状况进行评分，并对妊娠后可能发生的意外作一评估，从而判定该患者是否可以妊娠。
心脏病患者心功能分级按纽约心脏病协会(NYHA)依据患者病情将心脏功能分为4级：Ⅰ 级：一般体力活动不受限。Ⅱ 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩及产褥期，与心脏病的类型、严重程度、是否手术矫治、心功能级别、孕期监护及医疗条件等多种因素有关。(1)可以妊娠： 心脏病变较轻、心功能 Ⅰ～Ⅱ 级、既往有心力衰竭史，亦无其他并发症者。(2)不宜妊娠： 心脏病变较重、心功能级Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重的心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35岁以上、心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。凡属不宜妊娠的患者应在妊娠早期行治疗性人工流产。(3)成立由多科医师组成的孕期监护中心。随着围产的发展，改善妊娠合并心脏病母儿预后的研究需要心内科、产科、麻醉科及新生儿科等多学科合作。对心脏病孕妇集中管理，根据不同的情况给予不同的处理，加强监护，可对其预后起到改善作用。
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1 全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析.中华妇产科杂志，1994，29：514.
2 上海第一医学院,天津医学院.妇产科学.北京：人民卫生出版社，1980,181-182.
3 上海复旦大学，吉林大学.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，1980，1.
