小切口钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折24例

【摘要】  目的  探讨小切口钢丝固定胫骨髁间棘撕脱骨折手术治疗。 方法　采用膝关节内侧小切口, 直视下复位后, 钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折24例。 结果　24 例全部获得随访, 按Lysholm膝关节评分标准,患者由术前平均61分提高到术后平均94分，优良率达93%。 结论　小切口可抽出钢丝固定是治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的有效方法，易于县级推广。
【关键词】  钢丝固定  胫骨髁间棘  撕脱骨折
        胫骨髁间棘撕脱骨折，即膝关节前交叉韧带（Anterior cruciate ligament ACL）胫骨棘止点撕脱骨折，是膝关节较严重损伤，影响关节稳定性。我院自2000年8月～2009年4月采用小切口可抽出钢丝内固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折24例, 现报告如下。
        1 　临床资料
        1.1 　一般资料　本组24例, 男18例, 女6例, 年龄18～52岁。致伤原因：事故伤17例，运动伤5例，其他2例。按照Meyers-Mckeever胫骨髁间棘骨折分型方法[1]:Ⅱ型10例，Ⅲ型14例。膝部合并伤：内侧副韧带撕裂6例;半月板损伤4例;胫骨平台裂纹骨折1例。手术时间为伤后1～10d, 平均3d。
        1.2 　手术方法　①手术时机：胫骨髁间隆突撕脱骨折早行手术内固定，对于关节软骨面的修复至关重要。开放性损伤要在伤后8h内手术，闭合性骨折也要争取在72h内手术，超过7d骨折端血肿机化，骨折块不易解剖复位。②手术入路：从髌韧带内侧缘至胫骨结节内上缘作纵行切口长约3cm。切开关节囊, 将关节囊近侧缘与其下的滑膜分离并牵向内侧。沿内侧半月板上缘切开滑膜进入膝关节腔。③关节内清理术：清除关节内积血、血块, 对合并半月板或侧副韧带损伤者予以切除或修补, 复位骨块。④骨折块固定。在胫骨粗隆内侧相距1cm用硬膜外穿刺针钻孔, 于前交叉韧带止点两侧穿过骨折块进入关节内, 分别通过硬膜外穿刺针尖端的小孔穿入18号钢丝, 拔除硬膜外穿刺针同时引出钢丝, 在胫骨结节内下方拧紧钢丝。透视证实骨折复位。缝合关节腔、关闭切口。⑤术后锻炼：术后患膝及其下肢加压包扎, 长腿石膏托固定膝关节屈曲300位, 抬高患肢2周后拆除石膏, 在保护下开始做有限的主动活动锻炼。术后2～3周开始做有限的被动活动锻炼。并逐渐增加主动和被动活动的活动量。
        2 　结果
        本组24例均获随访，随访6～24月,平均12.5月。骨性愈合时间为3～4月。6～12月取出内固定, 按Lysholm膝关节评分标准[2] ,患者由术前平均61分提高到术后平均94分，优良率达93%，未见有钢丝断裂、骨折块移位, 关节活动恢复良好, 无膝部疼痛和不稳、创伤性关节炎等并发症。
        3 　讨论
        胫骨髁间棘撕脱骨折，多由暴力使膝关节过度伸直或小腿过度内旋时，股四头肌的收缩力超过了前交叉韧带可以承受的张力，引起前交叉韧带的断裂或前交叉韧带下端在胫骨髁间隆突处的撕脱性骨折。临床上撕脱性骨折的骨块往往较小，难于固定，以往多采用膝关节切开大暴露的方法，术后创伤反应大、膝关节功能恢复困难、易发生膝关节僵直。近年来国内吴松[3]等也报道关节镜下采用可吸收缝线或钢丝治疗该型骨折，疗效满意。但关节镜下手术视野狭小，缝合难度大，复位困难，尚需一些特殊设备，在县级医院较难开展。本组采用从髌韧带内侧缘至至胫骨结节内上缘作纵行切口长约3cm的皮肤小口。这样能良好的暴露胫骨髁间棘撕脱骨折的部位, 便于骨折块的解剖复位和手术操作，内固定牢固可靠[4];同时因创伤小、伤口疼痛较轻, 为术后早期进行有效的功能锻炼提供了条件。持续有效的锻炼防止了膝关节的粘连, 从而减轻了手术给膝关节造成的功能损害, 取得了良好的效果。手术要点: 切口于膝关节内侧进入关节腔,应从膝横韧带和内侧半月板上方进入, 以减少对内侧胫骨平台关节面和内侧半月板的损伤;穿钢丝时必须穿过胫骨髁间隆突骨折块的中央,使骨折块均匀固定在胫骨骨折面上, 钢丝的固定方向和前交叉韧带的起止方向一致,使早期功能锻炼时钢丝只承受纵向的牵拉力、减少作用在钢丝上的剪切力或扭曲力, 避免钢丝断裂; 当骨折块粉碎或较小时慎用；钢丝打结时膝关节保持屈曲300，以便使ACL前、中、后束张力保持相同，骨折块受力均匀，不易移位。如合并有半月板和侧副韧带损伤, 在穿好钢丝后, 先处理半月板, 缝合修补侧副韧带, 再捆紧钢丝, 调整钢丝的松紧度, 以避免因半月板和侧副韧带损伤未处理造成前抽屉试验假阳性[5]。
        综上所述，膝内侧小切口钢丝固定胫骨髁间棘撕脱骨折的手术方法既具有直视下手术清创彻底，复位精确的优点又具有创伤小、操作方便的优势。同时钢丝缝合提高了内固定强度，伤口疼痛较轻,便于术后早期功能锻炼，且成本低廉，易于县级推广。
参 考 文 献
[1]Meyer MH ,Mckeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia .J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1677.
[2]王亦璁. 膝关节韧带损伤的评估.中华骨科杂志，1997，17：536.
[3]吴松，张朝跃，詹瑞森等.关节镜下应用自制引导器治疗胫骨髁间棘骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18（6）：372.
[4]高彦平，吴宇峰，邱桂春等.前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折的现状与思考.中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：272-274.
[5]Oohasshi Y.A simple technique for arthroscopic suture fixation of displaced fracture of intercondylar eminence of the tibia using folded surgical steels.Arthrodcopy,2001,17:1007-1011.