重症脑心肌炎1例
【关键词】 脑心肌炎；
病人，男，7岁，藏族，来自高原牧区。入院前3 d 进食不新鲜苹果后恶心，呕吐2次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，无血性物，伴腹痛，腹泻，大便呈黄色水样便，无黏液脓血，6次/d，无头痛、发热、咳嗽、咳痰，无抽搐、呼吸困难等，未行特殊治疗，第2天患儿突然意识丧失，呼之不应，急诊送来我院。5 d 前曾有从奔跑的牛背上跌落史。入院查体：体温 36.6 ℃，脉搏89次/min，呼吸42次/min，血压92/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重15 kg，营养状况差，明显消瘦，深昏迷，双瞳孔直径约1 mm，对光反射迟钝，口鼻有大量黏白色分泌物，呼出气体无异味，颈强直，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，两肺底闻及大量干啰音，心律不齐，第一心音低钝，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，肌腱反射、跟膝腱反射正常，双侧巴宾斯基征、克氏征阳性，Hoffmann征阴性。门诊X线胸片：两肺野清晰，肺动脉段突出，心尖圆钝上翘，余正常。实验室检查：WBC 0.80×109/L，N 0.811，L 0.83；肾功能、电解质正常。入院初诊：（1）支气管肺炎；（2）急性胃肠炎；（3）昏迷原因待查：颅脑外伤？中枢神经系统感染？（4）食物中毒？（5）营养不良Ⅱ度。入院后报病危，行吸痰，吸氧、监测生命征，抗感染、扩容、纠酸、降低颅内压、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗，患儿一直处于昏迷状态，呼吸道分泌物多，为防痰堵窒息，当日急行气管切开术，肺部干啰音减少，心率减慢，约50次/min，腹部及心脏彩超均正常。头颅CT正常。心肌酶谱：CK 3 722 IU/L，CK?MB 42 IU/L，LDH 482 IU/L，HBDH 531 IU/L，均明显升高。肝功能：ALT 73 IU/L，AST 130 IU/L。血气分析：pH 7.43，PCO238 mmHg(28～35)，K+2.9 mmol/L(3.5～5.5)，Ca2+0.87mmol/L(1.1～1.35)。心电图：右室高电压，ST?T改变，P?R间期缩短，Q?T间期延长。脑脊液常规：透明无色液体，细胞数35，以中性为主，蛋白+，糖、氯化物正常，脑压高。ASO、血沉均正常。在排除外伤、中毒、结核等可能，患儿以心肌、中枢神经系统损害为主要表现，故考虑诊断脑心肌炎。在先前治疗基础上予阿昔洛韦、利巴韦林联合抗病毒，加强营养心肌及支持治疗，人血丙种球蛋白增强机体抵抗力等。于入院第3天患儿意识渐恢复，呼之能应，嗜睡，可进食少量流食，肺部干啰音明显减少，心率波动在50～70次/min，心音有力，律齐。入院第5天病情平稳，意识完全恢复正常，心率65次/min，肺部未闻及啰音，腹部查体无特殊，肌张力正常，病理征未引出，拔除气管插管，进一步予高压氧治疗。入院第11天复查心肌酶、肝功、肾功、电解质、血糖均正常，治愈出院。最后诊断：（1）支气管肺炎；（2）急性胃肠炎；（3）脑心肌炎；（4）营养不良Ⅱ度。
讨论
脑心肌炎(Encephalomycarditis)是一种病毒性疾病，多发生在啮齿类动物中（如猪、猴、牛、马、鼠等），人感染较少见，多呈散发，引起该病的病原为脑心肌炎病毒（EMCV），常见为肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）、流感病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等，其中肠道病毒感染是儿童时期病毒性脑炎、心肌炎常见病因，除了有免疫抑制的儿童外其预后较好[1]。发病途径有两种：一是病毒感染急性期，病毒直接侵犯心脏及中枢神经系统（大脑、小脑、脑干）；另一种病毒感染后在局部复制，继而发生病毒血症，若机体免疫功能低下，血脑屏障功能不全，继发中枢神经系统及心肌的损害。
脑心肌炎临床表现轻重不一，该病例属于重型暴发型，死亡率高，起病急，进展快，救治及时措施正确是成功的关键。对于此病例的诊治有以下体会：(1)该患者来自牧区，体质及营养状况差，有牛、马、鼠等疫源接触史，病初表现为肠道感染症状，短时间内即出现颈强直、呕吐、昏迷、心动过缓、病理征阳性等中枢神经系统及心肌损害表现，实验室检查示心肌酶异常（CK、CK?MB均明显升高），心电图ST?T改变，P?R间期缩短，故考虑诊断为脑心肌炎。诊断明确后重点针对心脑两方面治疗，取得了较好的疗效。(2)治疗的关键：①及时行气管切开术，保持气道通畅；②及时降低颅内高压，减轻了脑损害；③尽早予丹参、果糖等营养心肌、清除氧自由基、改善微循环等治疗；④尽早予高压氧治疗，促进心、脑损害的恢复，缩短病程。(3)脑心肌炎虽少见，但对于同时存在心肌及脑损害的患者，在排除其他疾病时应考虑到此病可能，需详细询问病史，细致查体，尽早行心脏及中枢神经系统方面的实验室检查，及早诊断，及早治疗，改善预后。【】
[1] Moscjovi MA,Sterpi P.Encephalitis and myocarditis in china with a?cute lymphoblastic leukemia:role of coxsackievirus B 5[J].Pediatr Hematol Oncol,2002,19(3):205-210.
