应用体外膜肺氧合抢救心脏移植术后右心衰——附1例报告
作者：范全心 邹承伟 訾捷 王正军 许崇恩
【关键词】 体外膜肺氧合；心脏移植；右心衰
右心衰是心脏移植术后常见并发症，也是导致心脏移植患者术后死亡的常见原因之一。我院应用体外膜肺氧合技术（ECMO）抢救心脏移植术后严重右心衰患者1例获得成功。
1 临床资料与方法
患者陈X，男，26岁，主诉：纳差、恶心、乏力4月余。心脏B超示左、右心室显著扩大（LV 7.11 cm，RV 3.36 cm）各段心肌活动动度显著减低，二尖瓣中度返流、三尖瓣重度返流、心尖部有附壁血栓。心电图示左心室大，V1-V3有病理性Q波。入院诊断：扩张型心肌病。患者入院后行原位同种心脏移植术。采用双腔法吻合，手术顺利。心脏吻合79 min，体外循环332 min，供心缺血时间320 min。患者术后6h清醒，术后第一天血流动力学指标平稳（MAP 80mmHg,HR 100 次/min,PAWP 8～10 mmHg，CVP 6～10 cmH2O）。术后第二天上午出现心率快（HR 120～130 次/min）、血压低（MAP 50～60 mmHg）、CVP升高（20 cmH2O）、尿量减少，应用升压药（多巴胺10 μg/（kg·min）和利尿剂效果不佳，心脏B超示左心室心肌运动活跃，右心室扩大，运动差，估测MPAP约30 mmHg，测血cTnI为112 ng/ml（正常值<0.1 ng/ml）。因供体为男性，年龄>40岁，临床高度怀疑供心出现右心室心肌梗死导致低心排综合征。由于患者尿量进行性减少伴肌酐升高（由219 mmol/L升至255 mmol/L），调整药物后右心室功能无改善，于术后50 h行ECMO支持。经右侧股动脉插18F DLP薄壁加固型动脉插管，经右股静脉插入Medtronic 24F腔房静脉插管使其末端达到下腔静脉-右心房交界处。采用Medtronic Affinity成人膜式氧合器和Jostra离心泵，超声探头监测辅助循环流量。小剂量肝素化，使ACT维持在180～200 s，以后再减至160～180 s。当辅助循环流量>3 L/min时，患者血压显著升高（MAP>70 mmHg），CVP降至6～8 cmH2O。停用血管活性药物，尿量由0 ml/h增至>100 ml/h。行ECMO支持后第二天起B超监测右心功能逐渐改善，肌酐逐渐降至正常范围。体外循环期间开始每30 min测ACT，稳定后改为每2 h测定。为降低全身氧耗，我们将患者体温控制在35.5℃～36℃，为保护血小板，转机首日给予抑肽酶10 000 KIU/（kg·h），第二日后改为5 000 KIU/（kg·h），每日补充血小板使之不低于10×109/L，并使纤维蛋白原保持在正常值。
2 结 果
该患者共接受ECMO支持约5天（116 h）病情逐渐趋稳定，神志清晰，至第五天时已达到撤离ECMO的标准，辅助循环流量<心排量的20%，试停机约30 min，BP、CVP、尿量均维持满意，B超示右心室功能基本恢复。
因第二颗供心已获取，考虑到患者的最佳远期效果，患者于首次手术后168 h接受第二次心脏移植。第二次手术仍采取双腔法吻合，手术及术后恢复顺利，患者痊愈出院。
3 讨 论
此患者首次心脏移植后因心肌梗死而出现难治性右心衰，病情危殆，经用ECMO进行较长时间的支持后，患者病情得到稳定，心功能、肾功能逐渐恢复，又接受第二次心脏移植，治愈出院。这种情况尚未见国内报告，我们的体会是：
3.1 心脏移植后进行密切的血流动力学及心脏形态学（B超）的监测以及及时发现有右心衰等致命性并发症。
3.2 与其他辅助循环措施相比，ECMO的支持效果可靠，维持时间长，同时有改善全身供氧，利于肺功能恢复的特点，应列为首选［1-2］。
3.3 一旦有指征，应尽早开始ECMO支持。
3.4 在支持期间要密切检测，精心调节保持患者机体内环境的正常（血气、生化及凝血指标要保持在预定范围）。
3.5 心脏移植的患者行ECMO期间要加强护理，一旦出现褥疮等皮肤损害，在免疫抑制的情况下，有可能导致严重后果。
3.6 一般膜式氧合器应用超过30 h要随时准备更换（血浆渗漏为更换氧合器的指征），ECMO支持期间尽量采用胃肠道营养（有可能增加护理难度），避免应用脂肪乳剂，以延长氧合器使用寿命。
【文献】
［1］ Taghavi S, Zuckermann A, Ankersmit J, et al. Extracorporeal membrane oxygenation is superior to right ventricular assist device for acute right ventricular failure after heart transplantation ［J］. Ann Thorac Surg, 2004, 78（5）:1644-1649.
［2］ Taghavi S, Ankersmit J, Zuckermann A, et al. A retrospective analysis of extracorporel membrane oxygenation versus right ventricular assist device in acute great failure after heart transplantation. Transplant Proc, 2003 , 35(7):2805-2807.
