32P治疗4247例皮肤血管瘤临床分析
作者：赵志刚 刘兴国 袁欣 吴晓杰 廉英 李亚军 王治丹 彭亮 王晶 张晓平 庄岚
【关键词】 32P；皮肤；血管瘤
皮肤血管瘤分草莓状、海绵状和混合性血管瘤，发生于皮肤血管及其附属结构组织的良性肿瘤，是一种主要表现为病损区血管的数量、结构及功能显著异常性疾病。我们用32P皮肤血管瘤共4 247例，疗效明显，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
草莓状血管瘤2 395例，其中男1 032例，女1 363例；海绵状血管瘤1 210例，其中男462例，女748例，混合性血管瘤642例，其中男231例，女411例。年龄2月～60岁，其中2～4月者占49.1%。发生在头面部、四肢的患者占61.5%。血管瘤面积在5 cm2以内的患者占81.6%。
1.2 治疗方法
草莓状血管瘤患者采用32P敷贴法。将事先好的32P敷贴剂药液均匀滴在滤纸上，滤纸干燥后备用。根据患儿病损形状取图样描绘在透明薄塑料纸上，依图样裁剪新华滤纸，用半透明薄塑料纸包裹剪裁好的滤纸，胶布敷贴在患处。敷贴量根据部位、病损程度，一般掌握在15～25 Gy。对于敷贴面积的要求，婴幼儿控制在50 cm2 以内，儿童控制在100 cm2 以内，如经一次治疗未愈者，3个月后可行第2疗程治疗。
海绵状血管瘤用32P胶体注射，32P胶体用注射用水稀释，计算血管瘤体积，32P注射的剂量是185～740 kBq/cm3（5～20 μCi/cm3），用注射用水稀释放射浓度为370～740 kBq/ml（10～20 μCi/ml），一次治疗量可根据患儿病变部位、大小、深度而定。血管瘤局部皮肤或黏膜常规消毒后，注射针头从瘤体周边注药，将32P胶体注射液均匀地注入到血管瘤间质内。一般儿童一次用药量不超过18.5 MBq（500 uCi）/次，婴幼儿不超过7.4 MBq（200 uCi）/次。注射后，进针处用棉球压迫5 min，以防药液流出。如1次注射治疗未愈，3个月后可再次注射治疗。
混合性血管瘤患者采用32P敷贴+32P胶体注射法，32P敷贴的剂量与单纯草莓状血管瘤相同，32P胶体注射的剂量减少1/3。
1.3 疗效判断标准［1］
（1）治愈：血管瘤完全消失且肤色恢复正常，或血管瘤消失，局部遗留少许痕迹。（2）显效：血管瘤明显苍白或扁平，局部尚有少许痕迹，在病变外有点状、蛛网状血管扩张，海面状血管瘤体积缩小1/2以上。（3）好转：治疗后血管瘤停止生长，颜色有不同程度的变浅，海绵状血管瘤体积缩小不到1/2。（4）无效：血管瘤治疗后外观无明显变化，或有扩张和趋势。有效=治愈+显效。
2 结果
2个疗程后疗效见表1。总治愈率92.7%，显效率4.4%，好转率2.9%，总有效率为97.1%。表1 4 247例皮肤血管瘤32P治疗结果[n(略)]
3 讨论
32P发射β射线，通过电离作用使病变组织发生形态及功能变化，血管内皮细胞肿胀、发生炎性改变、萎缩，以至血管闭合，最后被纤维细胞代替，达到目的。我们32P注射的剂量是根据血管瘤体积，即185～740 kBq/cm3（5～20 μCi/cm3），而不是像其他单位给药剂量是根据血管瘤面积。因为面积相同的血管瘤，由于深度不同，体积则不相同，甚至体积相差很大。有的患者血管瘤面积大而体积小，按面积计算给药会导致给药剂量过大，注射32P后导致皮肤溃烂，有的患者面积小而体积大，按面积计算给药会导致给药剂量过小，注射32P后达不到治愈目的。4 247例血管瘤总治愈率92.7%，显效率4.4%，好转率2.9%，总有效率为97.1%，证明32P治疗皮肤血管瘤是有效的。
治疗注意事项：（1）治疗前行血管瘤彩超检查，以明确诊断，计算血管瘤体积。（2）嘱咐患儿家长经常检查敷贴药膜是否与血管瘤紧密相贴、是否有错位，并及时纠正。（3）患儿或者父母有过敏史者，注射后须在内观察3 h。（4）接受治疗的患儿必须血管瘤无破溃、无结痂、无感染，且无其他感染疾病。（5）除打针者外，还需要1名医生在场，以密切观察患儿生命体征。（6）患儿治疗时体位要方便术者，我们一般让患儿取平卧位。固定患儿体位应轻柔，防止由于用力不当而损伤患儿。（7）按照血管瘤体积计算给药剂量：先计算血管瘤面积，面积乘平均深度即为体积，按照185～740 kBq/cm3（5～20 μCi/cm3），浓度为185～740 kBq/ml（5～20 μCi/ml）给药。不同部位血管瘤，选择用药量应有所不同。对眼睑、口唇、口腔黏膜、舌、耳、鼻、外阴、指（趾）缝等部位血管瘤，一般给185 kBq/cm3（5 μCi/cm3），185 kBq/ml（5 μCi/ml），因为这些部位极易破损，影响美观，对这些特殊部位血管瘤，治疗的原则应是相对减少药量，增加治疗次数，必要时可延长再次注射治疗时间，防止破损发生。颜面部给250 kBq/cm3（7 μCi/cm3），250 kBq/ml（7 μCi/ml），四肢等不重要部位可以给740 kBq/cm3（20 μCi/cm3），740 kBq/ml（20 μCi/ml）。
机体对射线敏感性与年龄成反比，年龄越小，对射线敏感度越高，故治疗时，婴幼儿用药量要小些，但即使是同龄人，其对射线的敏感程度也有很大差别，应用时可根据第1次注射治疗疗效对下次治疗用量作适当调整。一般儿童一次用药量不超过18.5 MBq（500 μCi）/次，婴幼儿不超过7.4 MBq（200 μCi）/次。（8）32P胶体为草绿色液体，胶体颗粒大小不均匀，容易凝集，使用时必须强烈振摇，重新混匀。（9）进针点应选在血管瘤周围正常皮肤1 mm 处，针尖避开眼球等重要器官。绷紧血管瘤周围皮肤，容易穿刺进针。消毒应在以进针点为中心的直径5 cm 范围。注射32P前应回抽血，回抽血液较多，证明针尖可能在大血管里，不能注射药物，并改变进针方向。进入血管瘤腔内应有落空感，并向上轻挑针尖，判断针尖所在位置。针尖不能刺入皮内，以免引起皮肤坏死。注射药物时若阻力太大，证明针尖不在血管瘤内，不能注射药物。一次进针宜多点浸润注射，将32P胶体注射液均匀地注入到血管瘤间质内，事先计算好打几个点，每个点给药毫升数应大致相同，每个点均匀给药，防止“热点”产生而出现皮肤破溃。（10）选用能覆盖整个血管瘤病灶的最细的针头进行注射，一是减少注射对患儿的疼痛，二是减少出血，三是美观。若注射针尖脱出，马上压迫止血，顺原针眼再次进针。（11）注射完毕，进针处用棉球压迫5～10 min，以防药液流出，嘱咐患儿家长将棉球扔到衰变室。如1次注射治疗未愈，3个月后可再次注射治疗。（12）嘴唇部位血管瘤进针前，用左手衬垫纱布牵拉嘴唇，使血管瘤变平容易进针。在颈部、腋窝、指间部位的血管瘤注射后，应覆盖纱布与正常组织隔开1周，防止照射正常皮肤。关节、指间部位血管瘤注射后用木制夹板将患肢（指）固定在伸直位1周，防止照射正常皮肤。在指尖部位的血管瘤注射后可能出现水疱，若张力大，需要由医生穿刺抽出液体，以防止组织坏死。
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[1] 潘中允.放射性核素治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2006,362-363.
