ICU危重症患者侵袭性真菌感染45例临床分析
作者：董晓贤，翟瑞杰，张爱平
【关键词】 真菌感染；念珠菌；重症监护室
侵袭性真菌感染，也称深部真菌感染,是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏器官组织而引起的真菌感染性疾病。真菌感染最常见的致病菌有假丝酵母菌、曲霉菌、新生隐球菌、孢子丝菌等[1]。近年来由于人口老龄化，免疫制剂及广谱抗生素的大量应用，艾滋病、恶性肿瘤发病率增加，器官、骨髓移植及介入的广泛开展，使侵袭性真菌感染的发病率呈逐年上升趋势。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2006年5月—2008年5月经真菌培养证实的45例ICU内深部真菌感染患者，其中男30例，女15例，年龄32～80岁,平均65.1岁。
1.2 诊断标准
采取同一部位标本，连续2次以上培养出同一种真菌或多次涂片镜检找到真菌孢子及菌丝，并结合临床表现确诊感染，经抗真菌药物治疗或停用继发真菌感染的药物后，检验标本未找到真菌孢子及菌丝，据此作为治愈真菌感染的标准[2]。
1.3 临床表现
真菌感染的临床症状多种多样，不典型，而且患者多有严重的基础疾病，并发的真菌感染易隐匿于原发病及其他细菌感染中，不易被发现。危重病患者假丝酵母菌感染主要有消化、呼吸、泌尿系统感染，严重者可出现真菌败血症。主要表现：消化系统：食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛。口腔、食管黏膜有灰白膜附着，形成溃疡甚至坏死；肠道感染可出现腹泻，水样、泡沫样大便，黑便，腹胀。泌尿系统：尿路假丝酵母菌感染在膀胱排空不全以及长时间留置尿管时较易出现，也可因逆行感染或血源播散所致，累及膀胱时有尿频、尿急、排尿困难甚至血尿、脓尿及白色絮状物沉淀；累及肾、输尿管则有发热、腰痛及尿液浑浊；尿液直接镜检可见假菌丝及芽孢。呼吸系统：咳嗽、咳痰，痰呈白色或胶冻样，可带血丝，X线检查显示食管周围致密阴影，儿童患者可有持续性高热。
2 结果
2.1 基础疾病
多发伤15例，多脏器功能不全10例，慢性阻塞性肺气肿8例，严重颅脑外伤5例，脑出血3例， 烧伤及糖尿病各2例。
2.2 抗菌药物使用情况
在45例继发侵袭性真菌感染的患者中，使用的药物种类较多，主要的抗生素种类是：头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、硝基咪唑类、亚胺培南?西司他丁等，且多联合用药。三种抗菌药物联合应用的12例，占26.7%，两种抗菌药物联合应用的24例，占53.3%，使用一种抗菌药物的9例，占20.0%，可见两种以上抗生素药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素。
2.3 糖皮质激素、侵入性治疗的应用
40例患者在被确诊之前，其中有12例患者同时使用糖皮质激素治疗。所有患者都接受侵入性治疗，单独留置导尿、深静脉置管或术后放置引流管15例，余下的患者都接受2种或2种以上的侵入性治疗，所有中段尿培养阳性的患者都有保留导尿史。
2.4 真菌种类
45例侵袭性真菌感染患者中真菌检测阳性30例，白假丝酵母菌20例(66.7%)，光滑假丝酵母菌5例(16.7 %)，热带假丝酵母菌3例(10%)，克柔假丝酵母菌1例(0.3%)，酵母样真菌1例(0.3%)。
3 讨论
真菌广泛分布于界，亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，属于条件致病菌。正常情况下，机体免疫力足以阻止真菌侵入。当某些条件改变，如有严重的基础疾病; 长期或联合使用抗生素；机体营养状况差，免疫功能低；糖皮质激素及免疫抑制剂的应用；侵入性手段越来越多，如导尿、深静脉置管、呼吸机的应用、气管切开、术后引流管的应用等。当机体免疫力下降，黏膜屏障破坏，真菌可发生移位或入侵组织，引起消化、呼吸、泌尿等系统侵袭性真菌感染。
ICU患者病情危重，机体免疫力下降，同时住院时间长，应用的抗生素品种多，抗菌谱广，体内正常菌群的生态平衡被破坏，产生菌群失调，导致继发侵袭性真菌感染。继发真菌感染的抗生素主要集中在第三代头孢菌素和喹诺酮类上。这些药物具有抗菌谱广，杀菌效力高的特点，在杀灭或抑制致病菌的同时，易引起机体的菌群失调。报道，三代头孢菌素及三代氟喹诺酮类联合应用更易引起真菌感染[3]，调查表明平均用药7 d 左右，即可继发真菌感染。因此，对危重病患者使用抗菌药物要依药敏实验结果为依据，谨慎选择用药种类及用药时间，用药一段时间后要进行真菌培养，及时采取预防措施，减少继发真菌感染。另外，临床治疗期间频繁更换抗生素种类，也是引起继发真菌感染的原因，频繁更换抗生素，能够诱导细菌产生耐药性，破坏机体的正常菌群平衡，在一定条件下，可继发真菌感染。总之，不合理使用抗生素是继发真菌感染的重要原因，临床医生应把细菌培养和耐药试验作为临床合理选择药物的依据，减少经验用药，减少三种以上抗生素的联合应用，这是预防继发真菌感染的重要措施。
另外，糖皮质激素应用时间过长、基础病较多以及患者营养不良等因素也是引起真菌感染的重要因素。本研究中30例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，说明积极治疗基础病的同时，应加强营养支持，补充蛋白质及维生素，必要时适当应用免疫增强剂，能有效减少真菌感染的几率。
【文献】
[1] 史亦丽.真菌及致病性真菌浅议[J].临床药物治疗杂志,2007,5(1):57.
[2] 刘振声.感染管[M].北京:军事医学出版社,2000:321.
[3] 张美齐,吕火祥,严 影,等.医院内肺部真菌感染相关因素分析及防治对策[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12(5): 351.
