螺旋CT在急性胰腺炎诊断及预后评估中的应用价值

                   作者：赵宝平，高宗科，彭翁平，王伟明，周诗举

【摘要】  　　目的 研究探讨螺旋CT扫描在急性胰腺炎诊断及预后评估中的应用价值，为临床选择恰当的方案提供理论依据。方法 对我院46例经临床和手术明确诊断的急性胰腺炎CT征象进行分析评价，并进行CT分级。结果 46例急性胰腺炎病例中，42例首次扫描诊断为急性胰腺炎，1例在复查CT扫描时确诊为急性胰腺炎，3例在首次及复查时CT均表现为正常。40例A、B、C级患者，经非手术治疗全部治愈；6例D、E级患者，其中4例非手术治疗，2例行手术治疗，预后均较好。结论 CT扫描是诊断急性胰腺炎的重要方法，它不仅可以发现并发症，而且还可以准确地进行CT分级，对临床判断预后、制订正确的治疗方案，降低病死率、提高治愈率有重要意义。

【关键词】  体层摄影术；X线机；胰腺炎

　　Abstract： Objective  To investigate the practical value of spiro?CT scan on diagnosis and prognostic assessment of acute pancreatitis in order to provide suitable theoretical foundation to clinical therapy.Methods  Analysis and assessment were done on the CT images of 46 patients with acute pancreatitis confirmed by clinical and surgical findings, and classification was conducted. Results  Of the 46 patients, 45 were diagnosed as acute pancreatitis by the first scan, and one was diagnosed via recheck of CT scan. Among all the patients, 40 were classified into Group A, Group B and Group C by CT images, and healed well after conservative therapy; six were classified into Group D and Group E (two of them received surgical operation), and the prognosis was good.Conclusion  CT scan is an important method to the diagnosis of acute pancreatitis. Not only can it discover complications, but also help to accurately classification. It is of great importance in judging prognosis, carrying out appropriate therapy, decreasing fatality and improving healing rate.

　　Key  words： tomography; computerized; pancreatitis

    急性胰腺炎是较常见的急腹症之一，其临床症状及体征多变，并发症较多，死亡率亦较高，因此早期诊断尤为重要。为探讨螺旋CT在急性胰腺炎中的诊断价值[1]，现将2004年3月—2007年3月我院收治的46例急性胰腺炎CT征象进行分析报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组46例，男29例，女17例；发病年龄20～81岁，平均50.5岁。临床表现为：上腹持续性剧痛，伴有恶心、呕吐及腹膜刺激征，血、尿淀粉酶均有不同程度的升高。

　　1.2  方法 

　　所有病例均用西门子单排螺旋CT从横膈扫描，直至胰腺全部显示为止，为全面观察并发症，部分病例则视情况扩大扫描范围，层厚8 mm，层距8 mm，其中15例用60％欧乃派克行增强扫描。

　　1.3  CT分级 

　　按Balthazar分级标准[1]：A级：正常胰腺。B级：弥漫性或局灶性胰腺肿大，包括轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，胰体内小积液灶，不伴有胰周改变。C级：胰体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等表现的胰周脂肪组织的炎性改变。D级：单一，界线不明确的积液灶或蜂窝织炎炎性块。E级：胰腺或邻近区有两处或两处以上的境界不清的积液或积气。

　　2  结果
   
　　本组46例病例中，CT首次诊断为急性胰腺炎42例；1例在首次CT检查时正常，复查扫描时诊断为急性胰腺炎；3例在初诊及复查时CT均表现正常，临床诊断为急性胰腺炎。其中合并有胆囊结石21例，胆管结石19例。出现胰管扩张8例，胆总管扩张26例，腹水12例，胸水9例，假性囊肿9例。按Balthazar分级标准分为：A级3例，B级21例，C级16例，D级4例，E级 2例。

　　3  讨论
   
　　急性胰腺炎是与胆石症、胆道感染、胆道寄生虫、酗酒、外伤、穿透性溃疡病、手术、暴饮暴食及胰管疾病等有关的自身消化性疾病，CT检查对于急性胰腺炎的诊断、评估胰腺炎的严重程度具有重要价值。
   
　　急性胰腺炎的CT表现：（1）早期表现：胰腺实质局限性或弥漫性体积增大、饱满，密度低于正常胰腺，胰腺正常的羽毛状小叶间隔消失。CT值在30 HU左右。随着病情的加重，胰腺周围脂肪间隙模糊、消失，肾前筋膜增厚，胰周包膜掀起、增厚且模糊。胰腺轮廓变得模糊不清。（2）胰腺实质改变：胰腺的炎性水肿和坏死均表现为胰腺的低密度影，CT值10～20 HU。坏死灶为圆形、片状、节段形的低密影。急性坏死型胰腺炎患者由于胰腺血液供应不足，增强效应降低，胰腺坏死区可无强化，表现为增强扫描后呈低密度。而胰腺炎水肿区增强后可有轻度强化。所以增强扫描对判断胰腺实质密度降低是由组织坏死引起还是炎症水肿引起具有重要价值。胰腺内若有气液平面则对诊断急性坏死性胰腺炎具有比较肯定的诊断价值。出血则为高密度，多为胰腺实质或包膜下的小片状散在分布的高密度影，CT值50～60 HU。本组行CT增强扫描的15例患者中，3例胰腺内出现片状低密度无强化区，提示胰腺组织坏死；11例平扫呈低密区而增强扫描有轻度强化，提示为炎性水肿存在；1例呈环形强化，提示坏死后脓腔形成。由此可见，CT增强扫描在炎性水肿与坏死后性脓腔的鉴别中具有十分重要的价值[2]。（3） 胰周改变：主要表现为胰腺周围脂肪间隙模糊、消失，胰周包膜掀起、增厚且模糊。左肾前筋膜增厚。胰腺轮廓变模糊不清。包膜下积液。（4）胰外表现：①腹水：是胰腺非特异性炎性渗出的结果。常表现为小网膜囊及腹膜腔和左侧结肠旁沟的积液，当胰管破裂时，胰液外溢，溢出胰液积聚在胰腺前或外侧的包膜下，形成胰内积液；积聚胰液增多达一定程度时，胰腺包膜破裂，胰液沿着筋膜间隙向各个方向扩散。因小网膜囊与胰腺仅相隔一薄层结缔组织和壁腹膜，因此该处最常受累。腹膜后腔为另一薄弱点，因此左侧结肠旁沟亦常受累，本组共有12例。②胸水：可能是急性胰腺炎全身中毒反应在胸膜的一种表现，胸水多为单侧，少数为双侧。本组单侧有6例，双侧有3例。③假性囊肿：既可以出现在胰实质内也可出现在胰外，可单发或多发。大约在胰腺炎病程的4～6周内形成，是由于积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成。本组有9例。
   
　　从本组看，有3例临床确诊的急性胰腺炎CT扫描正常，1例未能在首次CT扫描中确定诊断，这是因为急性胰腺炎的影像表现滞后于临床表现所致。可见CT诊断急性胰腺炎符合率是比较高的，而且根据CT图像上胰腺、胰周的改变及并发症的显示，又能够比较准确地分级，这种分级的意义主要有两个方面：（1）在临床非手术过程中，经动态的CT观察，如果分级越来越低，就意味着有望治愈，可以避免不必要的手术治疗；反之，如果在非手术治疗过程中，分级越来越高，那就要及时行手术治疗，以防止生命危险及后遗症的产生。（2）区分轻型急性胰腺炎与重症型急性胰腺炎。因为两者临床预后截然不同，处理方式也不一样，而按照1996年中华医学会外会胰腺学组织制定的重症胰腺炎定义是：急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或出现坏死、脓肿，假性囊肿及局部并发症，或两者兼有。由此可见，在我们的分级中，A、B、C及D级的一部分属于轻型胰腺炎，这类患者一般均可通过及时的非手术治疗而治愈，患者预后一般都较好，不会并发严重的后遗症；而D级的一小部分及E级归于重症型急性胰腺炎，在这类病例中，其器官受累严重，多合并感染及代谢异常，死亡率较高，极易并发肺、肾等脏器功能衰竭，如治疗不及时、有效，不仅容易并发后遗症，而且死亡率高。例如坏死及脓腔形成就主要发生于重症型急性胰腺炎（D级的一小部分及E级），而目前临床上主要根据坏死及脓腔区域的大小、范围制订治疗方案，即决定手术或非手术治疗[3]。尽管当前这还没有一个明确标准，但我们在进行CT分级的同时，又把螺旋CT图像上很容易得到的坏死、脓腔大小测量值提供给临床，无疑对他们在判断预后及治疗原则的选择上有重要的价值。本组40例A～C级病例经非手术治疗全部痊愈， 6例D、E级病例中有2例因合并有较大片坏死、脓腔而及时行手术治疗，术后无后遗症及并发症；另4例在非手术治疗过程中，分级降低，经非手术治疗治愈，但住院时间较其他病例明显延长，其中2例并发假性囊肿，最大3.0 cm×2.9 cm×2.8 cm，患者因年龄较大，拒绝手术，经1年随访，囊肿大小无明显改变，患者也无明显不适。

    总之，及时的CT检查，尤其是螺旋CT，不仅对急性胰腺炎能提供正确的诊断、明确有无并发症，对判断预后及选择正确的治疗方案提供依据，而且还避免了传统CT的呼吸运动伪影，通过薄层重建，又能够发现常规扫描不能发现的胆道结石，对部分病例的病因诊断有一定的帮助[4]。

【参考】
  　　[1] 宋世兵,侯宽永,袁 炯. CT 影像学分级用于急性坏死性胰腺炎病情判别及预后评估的意义[J]. 临床放射学杂志,1997,16 (3):155-157.

　　[2] 唐敖荣,鞠兰芳,施卫平. 急性坏死性胰腺炎的CT 诊断(附22 例报告)[J]. 中华放射学杂志,1991,25(5):293-294.

　　[3] 缪锦芬，王超英，陈再智，等.急性胰腺炎的CT诊断［J］.医学影像学，2001，9(4)：14-16.

　　[4] 龚静山，徐坚民，周康荣．急腹症的螺旋CT评价[J].国外医学临床腹水分册，2002，25(1)：27-28.