安氏Ⅱ类边缘型牙列拥挤非拔牙矫治的临床研究
作者：孟慧萍，王晓洁，任肖华
【摘要】 目的 分析早期安氏Ⅱ类边缘型牙列拥挤非拔牙矫治的牙牙合面形态变化，并探讨其建立正常牙合关系的机制。方法 选择12例安氏Ⅱ类边缘型牙列拥挤的病例，采用活动矫治器推磨牙向远中配合固定矫治技术进行，在治疗前、活动矫治器治疗后和固定矫治治疗后拍摄头侧位片，对三个阶段的牙牙合面位置进行测量和分析。结果 活动矫治器治疗后上颌第一磨牙整体远中移动并轻度远中倾斜，上切牙轻度唇倾，上齿槽座点前移；固定矫治后，上颌第一磨牙位置较活动矫治器治疗后向近中移动。结论 采用活动矫治器远中移动上颌磨牙，有利于中性牙合的建立；Ⅰ类牙合关系的建立可能是磨牙远中移动和颌骨差别生长的综合结果。
【关键词】 安氏Ⅱ类边缘型牙列拥挤；活动矫治器；固定矫治器
Abstract： Objective To investigate morphologic changes of Angle class II moderate crowding patients treated orthodontically without extraction and to analyze the mechanism. Methods Twelve patients with Angle class II moderate crowding were recruited. The lateral cephalometric radiographs were evaluated at every stage before treatment, after molar distalization, and after treatment in order that the changes in skeletal, dental and soft tissues were determined. Results The distal movement and the distal angulation of the maxillary molars, mesial angulation of the maxillary incisors, and mesial movement of the maxilla were significant after molar distalization stage. Conclusion The upper molars’ distalization can be achieved by removable appliance. The class I molar relationship can be obtained by the differential growth of jaws and the differential movement of upper and lower molars.
Key words： Angle Class II moderate crowding; removable appliance; fixed appliance
在正畸临床上，对安氏Ⅱ类错牙合畸形并伴有牙源性牙列轻度拥挤的治疗，多以开辟牙间隙及纠正牙弓间的Ⅱ类错牙合关系为目的。笔者通过采用活动矫治器推磨牙向远中开辟牙间隙，同时配合固定矫治技术进行治疗，达到了解除拥挤、获得Ⅰ类牙合关系的目的，获得了满意的效果；本研究旨在通过分析磨牙远中移位后，磨牙的支抗控制及间隙的利用，探讨其获得Ⅰ类牙合关系的机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择12例安氏Ⅱ类边缘型牙列拥挤的病例，年龄10～13岁，其中女性5例，男性7例；上颌第二磨牙均未萌出。所有患者在治疗前均充分宣教，并交待其家长亲自操作，以确保活动矫治器的正确使用。
1. 2 方法
1.2.1 制作活动矫治器，弯制上颌磨牙和前磨牙箭头卡固位装置，A3～B3弯制唇弓，于第1磨牙近中及第2前磨牙远中之间完全离断基托后，将单向扩弓螺旋器前后向埋置活动矫治器内远移磨牙。
1.2.2 要求患儿24 h 戴用活动矫治器，每天加力1次，每次旋90°（1/2圈）。每周复诊1次，每次复诊均检查磨牙远中移动的距离，当上颌磨牙远中移动至磨牙关系中性稍偏近中时，开始固定矫治治疗。
1.2.3 采用片断弓矫治技术进行治疗，先远中移动第二前磨牙，当第二前磨牙远移到位后，将其与第一磨牙一起结扎固定；如此依次将第一前磨牙、尖牙远移；最后A2～B2粘托槽排齐内收前牙结束治疗。为防止远移磨牙近中移位，在A6B6带环腭侧焊接横腭杆或Nance弓托拟加强支抗。活动矫治器治疗时间平均4个月，总疗程平均19个月。
1.2.4 每位患儿分别在治疗前(T1)、远中移动上颌磨牙后(T2)及固定矫治器治疗结束后(T3)，拍摄头颅侧位片，对三个阶段的牙牙合面的位置变化进行测量和分析。
2 结果
治疗后患者上下牙齿排列整齐，前牙覆牙合覆盖正常，磨牙关系为中性牙合关系，恢复了正常的面部侧貌，患儿家长对疗效非常满意。头影测量显示在远中移动上颌磨牙后(T2)，上颌磨牙向远中整体移动并向远中倾斜；上颌中切牙唇向倾斜，覆盖增大；在固定矫治器治疗阶段(T3)，上颌第一磨牙轻度向近中整体移动,上颌中切牙腭向倾斜；覆盖减小；矫治结束后(T1-T3)上颌第一磨牙矢状方向位置基本维持不变，下颌第一磨牙明显近中移动，前牙覆牙合覆盖减小，详见表1。表1 12例患儿不同矫治阶段头影测量分析结果
3 讨论
牙列拥挤是正畸临床上常见的错牙合类型，目前最常用的矫治方法是通过减数来解决其牙量与骨量的不协调。然而对于由上颌磨牙前移所造成的Ⅱ类牙合关系、牙列轻度拥挤的边缘病例，采用拔牙矫治的方法不但会延长疗程，还可能由于前牙过度内收影响面型的美观和协调。有研究认为拔牙不仅使牙弓的连续性发生改变，破坏了口颌系统的状态以及牙合稳定，还可以使牙弓缩小，唇部组织失去牙齿的支持而变得松弛，鼻唇沟变浅，从而影响容貌［1］。对于安氏Ⅱ类错牙合畸形并伴有牙源性前牙轻度拥挤的，推磨牙向远中移动拟开拓牙间隙是正畸界常用的一种方法。通过推磨牙向远中获得有效间隙，从而达到排齐前牙，恢复前牙的正常覆牙合、覆盖关系及纠正牙弓间的Ⅱ类错牙合关系的目的，进而大大减少拔牙率，缩短疗程。
本研究采用的远移磨牙的活动矫治装置，是利用双尖牙和腭托作为支抗，将扩弓螺旋器前后向埋置活动矫治器内，通过螺旋的转动，将推力传至磨牙，使之远中移动。由于螺旋扩大器的作用力线接近磨牙的阻力中心根分叉处，且与牙合平面平行，因此磨牙的移动接近于平动，但随着磨牙向远中移动，从其移动的前后比较看（T1-T2），出现前牙覆盖加大，覆牙合减少，上齿槽座角较矫治前明显增加，这可能与上颌向前生长及双尖牙和硬腭作支抗时支抗丧失有关。为了防止固定矫治阶段上颌磨牙支抗的丧失影响磨牙关系，我们在活动矫治器阶段采取过渡矫正磨牙关系的方法，为上颌磨牙支抗的丧失预留一定的空间。
在固定矫治阶段，我们采取了：（1）采用横腭杆或改良Nance弓托加强磨牙支抗，稳定上颌磨牙的位置，防止上颌磨牙前移；（2）采用片断弓矫治技术依次远中移动第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙到位后，再排齐整平内收前牙等增加支抗、减少支抗丧失的方法来稳定上颌磨牙。可矫治结束后，我们发现上颌磨牙仍有少量的前移，也就是说有支抗丧失，但磨牙关系却为中性。Johnston的研究发现90%的Ⅱ类错牙合患者在固定矫治阶段的下颌生长超过上颌［2］。马玉霞等的研究也发现下颌体从恒牙初期到恒牙期仍保持一定的生长潜力，软硬组织侧貌有渐渐变直的趋势［3］。因此我们认为磨牙中性关系的建立可能是上下颌骨差别生长和上下磨牙差别移动的综合结果。下颌骨的向前生长带动下颌第一磨牙向近中移动，而上颌磨牙随上颌骨向前生长的程度，由于受扩弓螺旋器远中移动磨牙作用的影响而受到一定的限制。
有研究认为磨牙远移的较好时机应选择在混合牙列期或恒牙早期，尤其是上颌第二磨牙未萌出的时候最佳，否则移动效果将受到影响［4］。对于第一磨牙远中移动后，会否影响第二磨牙的萌出，正畸临床上对此也有不少的争论，但本研究的病例未发现第二磨牙萌出障碍的现象。由于磨牙远移时有前牙覆盖加大，覆牙合减少倾向，我们认为对有开牙合倾向的患者应采取慎用的态度。
【】
［1］ Jeekel N,Raksi T. Molar distalization by intra-oral force application［J］. Eur J Orthod,1991,13:43-46.
［2］ Johnston LE Jr. Crowth and the Clss Ⅱ patient：rendering unto Caesar［J］. Semin Orthod，1998，4(1)：59-62.
［3］ 马玉霞,林久祥,傅民魁,等.恒牙列期安氏Ⅱ类1分类错牙合患者牙合面生长发育特征的研究［J］.口腔正畸学，1997:11.
［4］ 段银钟.正畸临床拔牙矫治与非拔牙矫治［M］.西安：世界图书出版社，2003:32.
