跟骨关节内骨折的外科手术治疗及体会

【摘要】随着临床X线诊断技术的提高，切开复位内固定有移位的跟骨关节内骨折已被广泛重视和认可，对有移位的关节内骨折多倾向于切开复位内固定，以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进行复位。我院2006年1月～2009年1月采用切开复位结合克氏针撬拨复位钢板螺钉内固定治疗跟骨骨折19例23足，患足治疗后功能恢复满意。
【关键词】跟骨骨折　关节　手术
        跟骨骨折以青壮年居多，占全身骨折的1%～2%[1]，作为多发骨折的一部分，常合并脊柱及下肢近端骨折。由于跟骨解剖结构特殊，病理解剖复杂，跟骨骨折非手术治疗效果不佳，甚至带来病残，严重影响劳动能力。跟骨关节内骨折非手术治疗常遗留疼痛、跟骨外形改变甚至足部功能丧失等后遗症，严重影响患肢功能。随着x线诊断技术的提高，切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折已被广泛重视和认可，对有移位的关节内骨折多倾向于切开复位内固定，以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进行复位。我院2006年1月～2009年5月采用切开复位结合克氏针撬拨复位钢板螺钉内固定治疗跟骨骨折19例23足，患足治疗后功能恢复满意，报告如下。
        1  一般资料
        本组19例，男性15例，女性4例；年龄22～61岁，平均38.5岁。致伤原因：高空坠落14例，走路伤5例。双侧跟骨骨折3例；合并脊柱、骨盆及其他部位伤6例。术前常规检查：跟骨轴侧位X线片、CT扫描。按Sanders分型标准分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型8足，Ⅳ型3足。
        2  治疗
        2.1 术前准备  患者入院后行患足消肿治疗，视足肿胀情况给予抬高患足、加压包扎，20%甘露醇静脉滴注治疗，密切观察局部情况及外周循环。如出现张力性水疱行无菌刺破，局部消毒换药，抗生素预防感染。手术时机一般为伤后7～14天，患足肿胀消退、局部皮肤出现“皱纹征”时。
        2.2 手术治疗方法  腰麻或硬膜外阻滞麻醉，上下肢止血带。采用跟骨外侧“L”形切口，水平切口为足背与足底皮肤移行处。切皮时不用电刀，不行皮下分离，将皮肤一次性锐性切开直达骨膜，皮瓣紧贴骨外侧壁自下而上骨膜下剥离，以保护皮肤的血运，保护腓骨肌腱和腓肠神经，用2～3枚克氏针插入腓骨及距骨内向上牵开皮瓣。从跟骨结节处插入1枚克氏针，针尖沿跟骨纵轴向前并略偏向外侧，到舌型骨块中最好，对骨折后部进行撬拨。恢复跟骨的跟骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）及跟骨高度和长度，并纠正内翻畸形，同时用小骨膜剥离器掀开跟骨外侧壁骨折块或开窗，显露关节面骨折情况，在直视下将中部及外部塌陷的骨折撬起，以重建跟骨距下关节面的完整性，将增宽的跟骨对向挤压，使膨出的外侧壁复位。术中C臂透视检查骨折位置，尤其是查看距骨后关节面是否复位，满意后用大小合适的跟骨外侧异形钢板，预弯后螺钉固定，其中一枚螺钉向内侧固定在载距突上，放置引流条，全层缝合切口，加压包扎患足。
        2.3 术后注意事宜  常规使用抗生素，辅以消肿、止痛及红外线理疗等。术后抬高患肢，可行不负重活动，24～48小时拔出引流条。10～12周摄片显示骨折线消失开始负重练习行走。
        3  结果
        19例23足术后随访9～25个月，所有骨折均骨性愈合，无骨折延迟愈合。采用美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统[2]，本组优（90～100分）12足，良（75～89分）7足，中（50～74分）3足，差（≤49分）1足；优良率82.61%。术后皮瓣角部边缘坏死发生切口裂开3足，其中2足浅部感染，经换药治疗后切口均愈合。无腓肠神经损伤。
        4  讨论
        根据跟骨冠状面CT所示的关节面骨折块数量与位置，把跟骨后关节面最宽的冠状面用两条直线分为相等3部分，即内侧块、中间块、外侧块，加上载距突构成跟骨的4个部分。所有无移位的骨折无论骨折线多少都属于Ⅰ型；Ⅱ型最后关节面的两部分骨折，其类似于胫骨平台的分离骨折；Ⅲ型骨折涉及到三部分，并有中央塌陷的骨块，类似于胫骨平台的分离塌陷骨折；Ⅳ型骨折累计后关节面的四个部分，常有4个以上的骨折块。跟骨内外侧壁多同时骨折碎裂，跟骨严重变宽，跟骨高度明显变小，跟骨结节由于跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位，从而使跟骨轴线也变短。后关节面碎裂成数块，向下塌陷嵌入跟骨体，舌形骨折块的前端随后关节面下移，后端因跟骨结节块的挤压而上翘。若对这些病例采用非手术治疗，患足功能将严重受损，从而导致距下关节创伤性关节炎，跟腱张力减弱，足弓消失，及外侧壁向外隆起而发生撞击综合症，腓骨肌腱狭窄性腱鞘炎与腓肠神经炎。
        跟骨周围软组织覆盖少，手术后软组织并发症是影响跟骨骨折开放复位内固定手术开展的重要原因，主要为切口皮肤边缘坏死、裂开及感染。如何减少皮肤坏死、感染的发生 ，经验如下：①选择合适的手术时机，局部肿胀明显、皮肤水疱形成不宜马上手术；②尽量避免手术中对局部血运的破坏，采用全层皮瓣锐性解剖与显露，切口长度要适合，同时用克氏针掀起皮瓣，避免拉勾过度反复牵拉皮瓣，造成皮缘损伤；③切口内淤血应及时清除，切口关闭前应彻底止血，放置引流，防止血肿发生。④按时换药保持切口干燥。轻微表皮坏死经换药后可自愈。切口感染轻者，可不拆除内固定，给予早期清创换药，密切观察，发生骨感染及时取出内固定。另外，沿足底与足背皮肤交界处切开，可较好避开腓肠神经[3]，术中牵拉皮瓣不应过重，以免损伤腓肠神经。
参 考 文 献
[1] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004.1220～1233.
[2] 俞荣光，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：134～136.
[3] 林坚平，黎早敏，姚伦龙，等.92例跟骨骨折后足部畸形功能障碍治疗探讨.