芬太尼复合艾司洛尔或利多卡因对高血压患者气管插管时心血管反应影响的比较

           作者：宁慧杰，严晓娣，田谋利，李永华，王亚华，朱秋峰，石学银

【摘要】  目的 比较芬太尼复合艾司洛尔或利多卡因对原发性高血压患者气管插管时心血管反应的影响。方法 择期上腹部手术合并原发性高血压患者60例，年龄40～65岁，体重48～78 kg，ASA I或Ⅱ级，随机分为3组（n=20）：芬太尼3 μg/kg 组（I组）、芬太尼3 μg/kg+艾司洛尔1 mg/kg 组（Ⅱ组）和芬太尼3 μg/kg+利多卡因1 mg/kg 组（Ⅲ组）。3组均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 和罗库溴铵0.8 mg/kg 麻醉诱导后气管插管，机械通气。分别于麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后1 min（T1）、气管插管后即刻（T2）、气管插管后1 min（T3）、3 min（T4） 及10 min（T5）记录心率（HR）、收缩压（SP）、舒张压（DP），并于T0、T1、T3时采集桡动脉血7 ml，测定肾上腺素（Ad）和去甲肾上腺素（NA）的浓度。结果 与T0比较，Ⅰ组在T2 、T3时的HR、SP、DP明显升高（P<0.05）；而Ⅱ组、Ⅲ组在T2 、T3时的HR、SP、DP变化没有统计学意义（P>0.05）；Ⅱ组与Ⅲ组的HR、SP、DP在T1~T5差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ组T3时血浆Ad和NA的浓度变化没有统计学意义（P>0.05），而Ⅱ、Ⅲ组血浆中Ad、NA浓度低于Ⅰ组（P<0.05）。结论 芬太尼3 μg/kg 复合艾司洛尔1 mg/kg 或利多卡因1 mg/kg 均可减轻高血压患者气管插管时的心血管反应。

【关键词】  芬太尼；艾司洛尔；利多卡因；原发性高血压；气管插管；血流动力学

    Abstract： Objective  To compare the effect of fentanyl and esmolol or lidocaine in the prevention of cardiovascular response to tracheal intubation in patients with hypertension. Methods  Sixty ASA Ⅰ or Ⅱ patients aged 40-65 years undergoing elective upper abdominal surgery under general anesthesia with tracheal intubation were randomly divided into three groups (20/group). Group I received fentanyl (3 μg/kg), Group Ⅱ received fentanyl (3 μg/kg) and esmolol (1 mg/kg), whereas Group Ⅲ received fentanyl (3 μg/kg) and lidocaine (1 mg/kg) before induction of anesthesia. Anesthesia was induced with midazolam (0.05 mg/kg) and propofol (1.5 mg/kg) and tracheal intubation was facilitated with rocuronium (0.08mg/kg) in all the patients. Radial artery was cannulated. Systolic pressure (SP), diastolic pressure (DP) and heart rate (HR) were continuously monitored and recorded before induction of anesthesia (T0, baseline), 1 min after induction (T1), immediately and 1, 3, 10 min after intubation (T2-T5). Arterial blood samples were obtained at T0, T1 and T3 for determination of plasma concentration of adrenaline (Ad) and noradrenaline (NA). Results  SP, DP and HR were significantly decreased immediately after induction of anesthesia (T1) compared with baseline values at T0 in Group I (P<0.05), while plasma Ad and NA concentrations at T3 were of no statistic significance (P>0.05) and HR was significantly increased at T2 (P<0.05).SP, DP and HR of Group Ⅱ and Ⅲ were not statistically increased at T2 and T3 (P>0.05). Indexes of Group Ⅱ and Ⅲ were of no statistic significance from T1-T5 (P>0.05). Conclusion  Fentanyl (3 μg/kg) plus either esmolol (1 mg/kg) or lidocaine (1 mg/kg) can prevent cardiovascular response to tracheal intubation in patients with hypertension.

    Key  words： fentanyl; esmolol; lidocaine; primary hypertension; tracheal intubation; hemodynamics

    气管插管应激反应是全麻诱导时的一个潜在的危险因素，气管插管可引起血浆儿茶酚胺浓度迅速增高，血压升高和心率增快，对于原发性高血压患者其危险性更高。原发性高血压病人在麻醉诱导期应用艾司洛尔、利多卡因均可减轻气管插管时的心血管反应。本研究拟比较芬太尼复合上述两种药物对原发性高血压患者气管插管时心血管反应的影响，为临床应用提供。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择择期上腹部手术患者60例，年龄40～65岁，体重48～75  kg，ASA I或Ⅱ级，术前服用抗高血压药物，血压控制在收缩压（139.5±5.2）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压（85.3±4.8）mmHg。排除合并心脑肾等并发症和气管插管困难者。随机分为3组（n=20）：芬太尼组（Ⅰ组）、芬太尼+艾司洛尔组（Ⅱ组）和芬太尼+利多卡因组（Ⅲ组） 。3组患者一般情况的比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 表1  三组一般情况的比较

    1.2  麻醉方法  麻醉前30 min 肌内注射东莨菪碱0.3 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后，开放上肢静脉通路，静脉输注醋酸钠林格液，监测ECG、BP、HR、SpO2 ，局麻下行桡动脉穿刺，监测收缩压（SP）、舒张压（DP）。麻醉诱导：3组分别静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，I组静脉注射芬太尼（批号：071206，湖北宜昌人福药业有限公司）3 μg/kg，Ⅱ组静脉注射芬太尼3 μg/kg+艾司洛尔（批号：H19991058，山东齐鲁制药有限公司）1 mg/kg，Ⅲ组静脉注射芬太尼3 μg/kg+利多卡因1 mg/kg，给药时间均限定30 s，3组再分别静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg 和罗库溴铵0.8 mg/kg，5 min 后气管插管，机械通气。气管插管由同一位资深麻醉医师在30 s 内一次性完成。分别于麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后1 min（T1）、气管插管后即刻（T2）、气管插管后1  min（T3）、3 min（T4）及10 min（T5）记录HR、SP、DP，并于T0、T1、T3时采集桡动脉血7 ml，测定肾上腺素（Ad）和去甲肾上腺素（NA）的浓度。应用LC-6A型高效液相色谱仪（Shimadzu公司，日本）采用高效液相色谱-电化学法测定血浆肾上腺素（Ad）和去甲肾上腺素（NA）的浓度。

    1.3  统计学方法  采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    三组SP、DP、HR在T1均降低，与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05）；在T2、T3时Ⅰ组SP、DP、HR较T0明显升高（P<0.05），而Ⅱ、Ⅲ组SP、DP、HR较T0变化不明显（P>0.05）；T1~T5Ⅱ组与Ⅲ组间SP、DP、HR的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。表2  三组各时点SP、DP及HR的比较 三组血浆中Ad和NA浓度在T1均降低，与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05）；T3Ⅰ组血浆中Ad和NA浓度在T0相比差异无统计学意义（P>0.05），而Ⅱ、Ⅲ组血浆中Ad和NA浓度仍低于T0（P<0.05）与Ⅰ组比较差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。表3  三组各时点血浆Ad和NA浓度的比较 与同组T0比较，①P<0.05，②P>0.05；与Ⅰ组比较，③P<0.05；与Ⅱ组比较，④P>0.05

    3  讨论

    随着老年病人的增多，在老年原发性高血压病人麻醉诱导中采用协同诱导和其他调控措施防治心血管反应是麻醉科医师关注的问题。插管应激反应对于循环系统正常的病人一般无大影响，但对于高血压病人则有可能引起严重后果，如心肌缺血和恶性心律失常等。研究表明，芬太尼2.5~5 μg/kg、艾司洛尔1 mg/kg 均可较好地抑制气管插管引起的心血管反应［1~2］。在气管插管前1~3 min，静脉给与利多卡因1~1.5 mg/kg  可以减轻置入喉镜和气管插管引起的心血管反应［3］。

    气管插管时引起的心血管反应是由于咽喉和气管内感受器受机械刺激，激活交感-肾上腺髓质系统所致。应激状态下儿茶酚胺释放增加，肾上腺髓质分泌的Ad和NA是静息状态下的100倍左右，血浆儿茶酚胺浓度是反映应激反应的重要指标，高效液相色谱-电化学法检测儿茶酚胺浓度灵敏而准确［4］，结合血流动力学指标的监测，对气管插管时心血管反应的评价更加客观、可靠 。

    本研究结果表明，与芬太尼组比较，芬太尼复合艾司洛尔或利多卡因插管即刻和插管后1 min HR、SP、DP降低，血浆Ad和NA浓度明显降低；芬太尼复合艾司洛尔或利多卡因组HR、SP、DP在气管插管时及插管后各时点与气管插管前无差异且血浆中Ad和NA浓度降低，提示芬太尼复合艾司洛尔或利多卡因可更好地抑制高血压患者气管插管时的心血管反应，维持循环功能稳定且两者作用无明显差别。其机制可能为：芬太尼是特异性μ受体激动剂，与μ受体亲和力强，可降低下丘脑的兴奋性，抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺，可减轻气管插管诱发的心血管反应；艾司洛尔是超短效选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，能降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间和房室结传导，预防心动过速，同时可抑制机体对肾上腺素能刺激的反应，芬太尼复合艾司洛尔可有效地预防气管插管时的心血管反应［5~6］，支持本研究结果。利多卡因可明显减轻心血管反应可能与其加深全麻和抑制气道反射的作用有关。

    综上所述，芬太尼3 μg/kg 复合艾司洛尔1 mg/kg 或利多卡因1 mg/kg 均可较好地预防高血压患者气管插管时的心血管反应，两者作用无明显差别。

【】
  ［1］ 王越洪，林派冲，赵国栋,等．用芬太尼抑制全麻气管插管引起机体的应激反应［J］．暨南大学学报与医学版，1999，20：123-124.

［2］ 陶红斌，詹 鸿，廖策云．应用艾司洛尔预防全麻气管插管应激反应［J］．广东医学，1998，19：491．

［3］ Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ.摩根临床麻醉学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：236.

［4］ 刘文弟，齐 伟，郑惠良.高效液相色谱-电化学法同时测定人血浆中组织胺和去甲肾上腺素［J］.色谱，1999，17：80-81.

［5］ 程明华，姚咏明.艾司洛尔和芬太尼对高血压患者气管插管循环反应影响的研究［J］.危重病急救医学，2003，07：111-113.

［6］ Hussain AM ，Sultan ST．Eficacy of fentanyl and esmolol in the prevention of haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation［J］．J Coil Physicians Surg Pak，2005，15：454-457.