下胫腓联合分离螺钉固定术后断钉6例分析
【关键词】 下胫腓联合分离；螺钉固定术；螺钉断裂
下胫腓联合分离因非手术不能有效固定胫腓联合，故目前大多倾向手术治疗[1]。2003年1月—2008年1月我科治疗涉及下胫腓联合分离踝关节损伤78例，其中有6例出现下胫腓联合横向螺钉断裂，占7．7％。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组78例，男50例，女28例，年龄18～54岁，合并踝部骨折70例，其中单踝骨折21例，双踝骨折32例，三踝骨折10例，腓骨骨折7例；其损伤机制按Lange?Hanson分类，旋后外旋型33例，旋前外旋型21例，旋前外展型24例。
1．2 手术方法
根据不同损伤类型及程度，采用三种手术方法：(1)单纯下胫腓联合复位，松质骨螺钉固定(33例)；(2)腓骨骨折钢板螺钉固定，经钢板松质骨螺钉固定下胫腓联合(37例)；(3)可吸收拉力螺钉固定(8例)。
1.3 结果
随访时间3～63月，平均19月。螺钉断裂6(6/78)例，占7．7％，其中2枚螺钉穿过胫腓骨3层皮质，4枚螺钉穿过胫腓骨4层皮质，6枚螺钉全部为直径3．5 mm 拉力螺钉。
2 分析与讨论
2．1 踝关节的生物力学特点
腓骨位于胫骨后外侧，胫腓联合皱襞、骨连接形成的穹隆高度(顶部距关节面水平)约12 mm，韧带连接高度(顶点距胫距关节面水平)约44 mm[2]。因此我们认为螺钉位置应距踝关节面水平2～5 cm，平行于胫距关节面并向前侧倾斜25～30°。在正常步态下腓骨与胫骨间有轻微的相对活动，使腓骨相对胫骨外移的力量大小尚不确定[3]，Scoa[4]发现在负重时腓骨相对胫骨发生纵向移动，约5～10 mm，同时腓骨外旋，这样将对固定的螺钉产生剪力及横向分离的拉力，使螺钉疲劳断裂。因此我们认为螺钉应于术后8～12周及时取出，减少螺钉断钉发生。
2．2 手术操作因素
多数人认为2枚螺钉固定比1枚螺钉固定更为可靠，我们认为2枚螺钉固定理论上比一枚螺钉固定牢固，但实际操作中从断钉患者X线片分析多数患者两枚螺钉不在一平面内，造成受力不均，从而导致其中某个螺钉容易断裂，而手术中两枚螺钉完全在同一平面内手术难度较大。踝关节过度背屈固定将使踝穴增宽，踝关节不稳，相反踝关节跖屈固定将使踝穴变窄，限制术后踝关节活动，增大断钉几率，因此我们认为固定螺钉时应使踝关节背屈5°为宜。Griend等[5]认为螺钉穿透4层骨皮质将提高稳定性，负重后即使不取出螺钉，不会影响踝关节功能，只会造成螺钉松动。因此我们认为手术中螺钉穿透4层皮质，外露胫骨内侧皮质外1～2螺纹，即使发生断钉也能从胫骨侧取出。
2.3 内固定材料
本组发生断钉的均为直径3．5 mm 拉力螺钉，直径4．5 mm 螺钉无一断裂，因此我们推断在相同固定时间内直径相对较粗的螺钉断钉率相对较低。可吸收螺钉的早期生物力学性能基本与金属螺钉等同[6]， 即早期起到坚强固定，有助于下胫腓韧带修复，而且吸收螺钉避免了二次手术，不仅减轻了患者痛苦，也减轻了患者家属护理负担，节约医疗卫生资源，对于新鲜的单纯下胫腓联合分离的患者，我们认为可吸收螺钉是首选方式。
2.4 术后康复及护理
我们主张内固定后石膏托固定3周，有助于韧带修复，减少断钉发生。部分患者认为内固定足够稳定，自行拆除石膏，早期负重活动，增加断钉概率。
2．5 取钉时机
取钉以术后8～12周为宜，过早取钉不利于韧带愈合，过晚则会限制踝关节活动，韧带联合生理功能永久障碍，关节功能恢复受到影响，同时螺钉松动，断钉机会增加。
于距踝关节面水平2～5 cm，平行于胫距关节面并向前侧倾斜25～30°，踝关节背屈5°进针，选取直径4．5 mm 拉力螺钉，术后石膏托固定3周，术后8～12周即行内固定取出，有助于减少下胫腓联合分离螺钉固定的断钉率。
【】
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