门静脉动脉化对肝硬化犬肝切除后肝功能的影响
【摘要】 目的：了解门静脉动脉化（Portal vein arterialization ，PVA）对肝硬化犬肝切除后肝功能的影响。方法：随机分为3组：A组(动脉化组)：行肝左外叶切除加门静脉动脉化手术；B组（对照组）：仅行肝左外叶切除手术；C组（假手术组）；每组均于术后4周处死，实验过程中检测肝功能谷草转氨酶（AST）、血浆总蛋白（TP）、血清总胆素红素（TBIL）。结果：术后AST值A组较B组明显降低（P<0.01）；TP值A组大于B、C组（P<0.05）； TBIL值A组下降快于B组（P<0.01）。结论： 门静脉动脉化能改善肝硬化犬部分肝切除后的肝功能。
【关键词】 门静脉动脉化；肝硬化；肝功能；犬
[Abstract] Objective: To study the effect of Portal Vein Arterialization(PVA) on the changs of liver function in hepatocirrhosis after party hepatectomy in dogs. Method: The liver cirrhosis model of dogs was set up, The dogs were divided into three groups randomly; group A (PVA group):partial hepatectomy(42%)plus PVA were given; group B (control group):only partial hepatectomy(42%) was given; group C (sham-operated group); All dogs were killed at four weeks after operations. During the experiment, changes in liver function (AST,TP,TBIL) were observed. Results: After operation ,AST of group A was significantly lower than group B (P<0.01); TP of group A was significantly higher than group B and C (P<0.05); TBIL of group A was fall fasrer than group B(P<0.01). Conclusion: PVA has significantly batter effect on liver function after party hepatectomy in hepatocirrhosis dogs.
[Key words] Portal vein arterialization； Liver cirrhosis model； Liver function; Dog
门静脉动脉化（portal vein arterialization，PVA）是指通过建立动脉和门静脉或其分支之间的通路，以动脉血增加或代替门静脉血灌注肝脏的手术方式[1]。其目的是增加肝脏的血流，提高入肝血液的含氧量。改善肝功能，促进肝脏的再生能力[2]，减少肝衰竭的发生。
以往PVA的实验研究对象，多采用正常肝脏，对病理肝脏影响的实验研究尚未见报道；而临床上原发性肝癌及肝内胆管结石等很多疾病都常合并有肝硬化，比率高达50%~85%，合并肝硬化的患者在行肝叶切除后，发生肝功能不全甚至肝脏功能衰竭死亡的较多[3]。因此研究肝硬化肝切除后的肝再生，以在短时间内促进其肝功能的改善，减少肝切除等肝脏外科手术后的并发症具有重要的意义。
本实验通过制作犬肝硬化模型，选用胃十二指肠动脉与门静脉做端侧吻合，改变了以往门静脉动脉化实验中多选用肝动脉的模式（此法本身即破坏了肝脏动脉血供），在肝脏原有的血液供应基础上更增加了它的营养供应。观察其对肝脏机能的改善情况，使PVA有望成为肝脏肿瘤切除、肝移植、门脉高压分流术等领域有效的辅助性手段。
1 材料与方法
1.1 实验动物及分组 健康成年杂种犬24只，雌雄各半，体重9.5～11.5 kg。实验犬由南通医学院动物实验中心提供。按[4]制作肝硬化模型，制作过程中有2只犬死亡，雌雄各1只。将剩余22只犬随机分为3组：A组(手术组)8只：行肝脏部分切除加门静脉动脉化手术；B组（对照组）8只：仅行肝脏部分切除手术；C组（假手术组）6只：开腹观察1 h后缝合。手术中A、B组各有1只犬死亡，术后1周A组、术后B组各有1只犬死亡，术后4周处死犬18只。
1.2 门静脉动脉化方式 选用胃十二指肠动脉与门静脉行端侧吻合术。肝脏部分切除术的范围：本试验均行单纯的肝左外侧叶切除。
1.3 实验指标 谷草转按酶（TBIL）、血浆总蛋白（AST）、血清总胆红素（TP）。
1.4 统计学方法 所有数据以x±s表示，TBIL、AST、TP结果采用方差分析，组间两两比较q检验，所有统计学处理均采用Stata7.0软件完成, P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 谷草转氨酶 A组AST值在术后初期与B组相比差异无统计学意义，但1周后A组恢复明显优于B组（P<0.01）,术后4周该值已低于造模后，提示PVA对肝功能的恢复有良好的促进作用（表1）。
2.2 血浆总蛋白 实验结果显示A组的蛋白合成能力强于B组，其术后4周的平均值优于术前，也高于C组同期平均值（P<0.01）（表2）。
2.3 血清总胆红素 总蛋白术后早期A组的TBIL值下降快于B组（P<0.01）,但1周后3组的TBIL已无明显差异（P>0.05）,提示该术式不导致明显胆红素的变化（表3）。
3 讨 论
PVA对于肝脏术后肝衰具有积极的预防作用，这一结论已经被多项实验研究证实,但既往的实验研究对象多采用正常肝脏，鲜有对病理肝脏的实验研究。而临床上肝脏外科的手术大多针对的是病损肝脏，如部分肝切除术的主要适应证是肝脏肿瘤，尤其是肝脏恶性肿瘤，其中又以原发性肝细胞肝癌（HCC），占大多数，在病因于发病学上，HCC与病毒性肝炎、肝硬化有着密切的关系。其典型过程为：病毒性肝炎—肝硬化—肝癌。在我国及远东地区，约60%~80%HCC合并有不同程度的肝硬化。这就意味着，针对HCC所进行的部分肝切除，大多数是在有肝硬化或慢性肝病基础上进行的，而肝硬化与肝切除术后肝功能衰竭（肝衰）之间有密切的联系。
术后肝衰是临床肝切除术后一致命并发症，也是引起术后早期死亡的主要原因之一。临床上，肝切除术后肝衰的发生率报告不尽相同，为2%~17%[5]。在原有肝硬化基础疾病者，对部分肝切除的耐受力大大下降，术后肝衰的发生率明显增加。所以，从一定意义上讲，肝硬化是降低肝癌手术切除率，从而影响肝癌疗效的重要因素之一。
本实验的目的是考虑将这一方法应用于硬化的肝脏，研究其对硬化肝脏肝功能的影响，为此我们制作了犬肝硬化模型；以往的实验研究主要是使用肝动脉接入门静脉，其原因是在行辅助肝移植或肝十二指肠韧带全切术时将切断的肝动脉接入门静脉，然后与丧失了肝动脉血供的肝再生做比较，本实验是设想在保证肝脏血供完整的情况上，选择另外的动脉与门静脉连接，更增加入肝血液的含氧量，希望可以促使残缺的肝脏的再生速度增快。
肝功能的检测是反映肝损伤程度的灵敏指标, 本实验通过对犬造模前、造模后、术后2 d、7 d、14 d、28 d抽血检测AST、TP、TBIL。结果显示：A组AST值 在术后初期与B组无明显差别，但1周后A组恢复明显优于B组（P<0.01）,术后4周该值已低于造模后，提示PVA对AST的恢复有良好的促进作用；A组的蛋白合成能力强于B组，其术后4周的平均值优于术前，也高于C组同期平均值（P<0.01）；总蛋白术后早期A组的TBIL值下降快于B组（P<0.01）,但1周后3组的TBIL已无明显差异（P>0.05）,提示该术式不导致明显的胆红素变化。
对于硬化肝脏在部分切除后再生机制的研究，目前鲜有报道，但以往研究表明，肝硬化肝脏的再生与正常肝再生对比明显减慢，硬化肝脏的有效再生肝细胞数低于正常肝脏，导致余肝组织增殖缓慢，是硬化肝脏储备功能下降的主要原因。本实验在保持肝脏原有血供不变的基础上，接入动脉血，使门静脉血氧分压的升高，给应激状态下的肝细胞提供足够的氧供，来满足线粒体呼吸链传递所需，促进肝脏的再生速度，使硬化肝脏再生加强，有效肝功能恢复加快。
【文献】
[1] Mabuchi A, Mullaney I, Sheard P, et al. Role of Hepatic Stellate Cells in the Early Phase of Liver Regeneration in Rat: Formation of Tight Adhesion to Parenchymal Cells[J]. Comp Hepatol, 2004, 3 (Suppl 1): S29-30.
[2] Heta S, Sugawara Y, Kishi Y,et al. Volume regeneration after right liver donation[J]. Liver Transp, 2004，10(1): 65-70..
[3] 陈 平,李 昆,董家鸿. 肝硬变大鼠肝部分切除术动物模型制作及评价[Ｊ]. 第三军医大学学报,2002,24(4):488-490.
[4] Gebhardt R. Scand J Gastroenterol,1988；23(suppl151):8-18.
[5] 陈 平,韩本立,李 昆,等.Kupffer细胞在肝硬变大鼠肝叶部分切除术后肝细胞再生过程中的双相调节作用[Ｊ]. 中华实验外科杂志,1998,15(4):347-349.
