小切口切开复位内固定治疗C3型Pilon骨折21例
【摘要】 目的：评价采用小切口切口复位内固定Ｃ３型Pilon骨折的临床效果。方法: Ｃ3型Pilon骨折21例按Tscherne标准评估软组织损伤程度，根据软组织情况于伤后3~31 d（平均7.5 d）手术，采用小切口切开复位内固定，其中螺钉加克氏针固定6例，胫骨远端LCP钢板固定15例，术后早期不负重功能锻炼。以改良的Ovadia评分方法评价复位质量，按Teeny和Wiss评分评估临床疗效。结果：平均随访16个月，术后复位质量解剖复位9例，复位良8例，一般４例，优良率81.0 %；踝关节功能优５例，良10例，一般５例，差１例，优良率71.4 %；骨折愈合时间14~42周，平均18周。术后皮肤坏死切口裂开钢板外露１例，切口裂开1例，浅表感染２例，复位丢失畸形愈合１例。结论：采用微创小切口切开复位法治疗胫骨Ｃ３型Pilon骨折能获得满意复位结果减少软组织并发症，临床效果满意。
【关键词】 Pilon骨折；内固定；微创治疗
高能损伤引起的C3型Pilon骨折关节面损伤严重，且常伴有严重软组织损伤，解剖复位困难，术后局部软组织并发症多而影响疗效[1]，我院自2002年9月~2006年12月根据软组织损伤程度采用小切口微创技术内固定治疗胫骨C3型Pilon骨折21例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者，21例Pilon骨折（1例为双侧），男17例，女3例，年龄19~50岁，平均34.5岁。伤后正侧位X线检查，根据AO/OTA分型均为C3型骨折。开放性骨折3例，Ｇustilo 1度2例，2度１例，闭合性骨折18例。高处坠落伤15例，伤6例。合并同侧腓骨骨折11例，同侧跟骨骨折１例，对侧跟骨骨折１例，脑外伤２例。
1.2 治疗方法 ３例开放性骨折均于伤后８ h内急诊清创闭合伤口，行跟骨牵引；闭合性骨折18例，１例因同侧跟骨骨折而行距骨牵引，余均行跟骨牵引。18例闭合性骨折按Ｔscherne分级（1983）评估软组织损伤程度：0级3例，1级6例，2级4例，3级2例。患肢置于Braun氏架，并用甘露醇等药物脱水消肿。手术时机的选择根据软组织损伤恢复情况决定，具体原则为肿胀消退，皮肤出现皱缩，张力性水疱消退，可触及踝部明显的骨性标志后手术。本组手术距受伤时间为3~31 d，平均7.5 d。
术前行CT检查或C臂机透视正侧位及斜位，了解牵引后的骨块移位情况，特别是关节面中央塌陷情况。术前30 min静脉滴注抗生素。如合并腓骨骨折则先处理腓骨骨折，取腓骨外侧切口用1/3管型钢板螺钉固定。取踝关节前方切口5 cm左右，切口自踝关节面上方3 cm，沿胫前肌腱内侧缘向下弧向内踝，也可沿胫前肌腱内侧缘向下。切口变化的选择主要是为了避开软组织挫伤严重处或张力性水疱处，同时又能很好地暴露踝关节间隙。皮瓣向两侧稍游离，前侧关节囊切开，牵引，暴露关节间隙，将较大的干骺端内侧或外侧骨块翻开，暴露塌陷移位的软骨面，以距骨关节面为模板将其复位，再将骺端骨块复位，克氏针临时固定，并行C臂机透视检查复位效果。根据骨缺损的情况选择自体髂骨移植，本组7例行骨移植。早期6例患者采用螺钉加经皮克氏针固定，辅以石膏托外固定。近3年15例患者引进瑞士Synthes公司的胫骨远端锁定加压钢板（LCP）采用经皮微创钢板固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术固定。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规抗生素使用3~5天，螺钉克氏针固定的患者石膏托固定6~8周后拆除石膏，开始不负重踝关节功能锻炼，LCP内固定的患者术后不用任何外固定，第2天即开始不负重锻炼。每月复查X线片，了解骨折愈合情况。一般12周后开始由部分负重到完全负重的功能锻炼。
2 结 果
本组21例Pilon骨折随访10~30个月，平均16个月。1例Tscherne 3级软组织损伤患者出现局部皮肤坏死，切口裂开，钢板外露。4个月后拔除钢板，创面扩创后瘢痕愈合，1例切口裂开（Tscherne 1级），无内植物和骨外露，经扩创后重新闭合伤口而愈合，2例浅表感染（Tscherne 2级1例，开放性骨折Gustilo 1度1例），经换药处理后愈合，切口并发症发生率为19 %。1例螺钉固定患者出现复位丢失，内翻5度畸形愈合；骨折愈合时间14~42周，平均18周。术后复位质量按改良Ovadia标准（1986）评价：解剖复位9例（42.8%），良8例（38.1%），一般4例（19.0%），优良率81.0%。按Teeny和Wiss踝关节临床疗效评价标准[3]：优5例（23.8%），良10例（47.6%），一般5例(23.8%)，差1例(4.8%)，优良率71.4%。前后X线表现见图1。
3 讨 论
关节面的复位质量和软组织的并发症是影响Pilon骨折治疗效果的两大主要因素，采用切开复位内固定术治疗常发生术后切口裂开、皮肤坏死、感染、骨髓炎等并发症[2]，从而影响疗效。Bhattacharyya等[3]采用后外侧入路，但伤口并发症仍高达32 ％。Ｓirkin等[4]先用外固定支架将骨折临床固定（腓骨骨折同时作切开复位内固定），待软组织损伤修复后再行切开复位内固定，效果满意。姚振均等[5]采用延迟切开复位内固定的方法治疗Ｒeudi Ⅲ型Ｐilon骨折36例，仅３例出现伤口并发症。本组21例Ｐilon骨折中闭合性骨折18例采用Tscherne软组织损伤分级，开放性骨折3例先一期处理伤口然后处理骨折，对软组织损伤重者运用延迟手术的方法，并对切口进行改良，有限暴露骨折断端，减少皮肤软组织的剥离面和骨折端血供的破坏。若内踝处软组织挫伤较重，切口可沿胫前肌腱向下延长。
本组出现伤口并发症4例中Tscherne ３级软组织损伤闭合性骨折2例，皮肤坏死、切口裂开、钢板外露1例。Tscherne ３级软组织损伤由于直接暴力导致广泛皮肤挫伤或挤压伤局部会出现皮肤坏死，所以３级软组织损伤的骨折采用切开复位钢板内固定应慎重。对于开放性骨折，在彻底清创的基础上闭合伤口，并根据软组织情况及开放性伤口的部位选择性使用切开复位内固定。Ｇustilo 3度开放性Ｃ3型骨折不宜采用切开复位内固定[5]。LCP钢板采用了经皮螺钉固定技术，螺钉固定处需另作8~10 mm切口，这些切口也会出现感染，本组2例。
关节面的解剖复位是治疗C3型Pilon骨折的关键，大部分C3型Pilon很难通过韧带复位法（Ligmentotaxis）将中央塌陷的关节面骨块复位，Panchbhavi等[6]运用微创技术将胫骨后端前外侧和内侧骨块象“开书”样打开，在关节镜下复位塌陷的关节面骨折。笔者认为打开关节间隙，在充分牵引直视下复位更便捷。复位时应动作轻柔，不要将仍镶嵌在一起的软骨下松质骨分离，细小的骨块一旦分离将很难复位。早先的固定是采用螺钉加克氏针固定辅以石膏外固定，尽管初期固定满意但负重后会出现复位丢失，本组6例中有1例出现内翻畸形愈合。近两年来引进瑞士Synthes公司的胫骨远端LCP钢板固定，使内侧柱获得有效支撑，未出现复位丢失的情况。本组复位的优良率为81%，优于 C型骨折复位优良率[7]。复位质量决定了临床效果[8]，但本组临床疗效低于复位优良率，可能与C3型骨折关节面损伤严重导致创伤性关节炎有关。
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