抗生素治疗原发性腹膜炎对肝硬化门脉血液动力学的影响

               作者：代文洁，孙妍，高云飞，赖少彤

【摘要】  　　目的 研究抗生素60例肝硬化原发性腹膜炎患者对肝硬化门脉血流的影响。方法 用抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎患者，根据临床资料对患者行Child-Pugh’s分期，用彩色多普勒检测治疗前、后门脉主干内径、门脉主干、门脉左支矢状部血流速度;并检测血浆内毒素水平(LPS)。结果 治疗后内毒素水平明显低于治疗前(P<0.05);门脉主干及门脉左支矢状部血流速度较治疗前明显增加(P<0.05)，但门脉内径无明显变化(P>0.05)。结论 抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎可降低内毒素水平，增加门静脉血流，改善肝脏功能，使再出血率降低。

【关键词】  原发性腹膜炎 内毒素 门静脉血流

　　Abstract:　Objective to investigate influence of cirrhotic patients accompanying by spontaneous bacterial peritonitis treated by antibiotics on levels of LPS and dynamics of portal vein circulation.Methods the sixty cases of cirrhotic patients accompanying by spontaneous bacterial peritonitis(SBP) treated with antibiotics for 10～14 days，the levels of LPS in serum were assayed before and after treatment, the changes of diameter of the common portal vein(DPV)、velocity of blood flow(VPF)of the common portal vein and UPV were determined before and after treatment.Results before treatment the levels of LPS in serum was significantly lower than that of LPS in the serum (P<0.05) and velocity of blood flow of common portal vein and upv before treatment were markedly lower than those after treatment (P<0.05), The difference for the diameter of portal vein (PVD) is not significant (P>0.05).Conclusion the cirrhotic patients with SBP treated by antibiotics fallen the level of LPS in serum and improved dynamics of portal vein circulation, to lower down the ratio of rebleeding.

　　Keywords:spontaneous bacterial peritonitis （SBP）；lipopolysaccharide endotoxin （LPS）；portal vein flow

　　细菌感染，特别是原发性腹膜炎[1]是肝硬化晚期患者常见的并发症。肝硬化患者肠道细菌过度繁殖，肠道的动力障碍以及肠道通透性改变增加肠道细菌移位机会。研究证明：门脉高压、细菌移位及免疫功能低下导致感染的主要原因。目前，感染与上消化道出血的关系倍受关注[2～4]。而感染诱导细胞因子产生、释放加重肝细胞损伤，增加门脉压力。因此，积极和有效地防治感染、细菌移位，预防感染相关并发症是亟待解决的课题。本文研究抗生素治疗肝硬化原发性腹膜炎患者对门静脉压力的影响。

　　1　材料与方法

　　1.1　病人的选择　纳入标准：本组选自我院2002-9至2006-7的住院肝硬化腹水经细菌培养阳性的原发性腹膜炎患者60例：男性39，女性21例。年龄(27-83)岁，平均(51.4±7.65)岁。按Child-Puph's分级：B级23例、C级37例。一周内未用抗生素。排除标准：合并原发性肝癌门静脉血栓、继发性肝癌、糖尿病及非肝病性门脉高压。疗效标准：根据1988年福州全国腹水学术会制定的标准[5]

　　1.2　治疗方法　根据体外细菌培养结果，应用抗生素(头孢三代、阿莫西林/克拉维酸和碳青霉烯类)及益菌生治疗(10～14)天。

　　1.3　血浆内毒素含量测定　采用鲎试验检测内毒素，上海伊华临床科技公司提供。

　　1.4　门静脉主干内径(DPV)、门脉左支矢状部(UPV)、门静脉内经及门静脉血流速(PBV)检测应用彩色多普勒超声仪：SONOS 7500 型(美国)

　　1.5　统计方法　采用SPSS12.0统计学软件，组间显著性检验采用t检验。

　　2　结果

　　2.1　Child-Puph's分级与血浆LPS水平及并发原发性腹膜炎,见表1。

　　2.2　治疗前、后血浆LPS及门静脉血流量等变化见表2。

　　3　讨论

　　在晚期肝硬化患者中，细菌感染是非常普遍的，一旦出现感染，可加剧肝功能损害，导致肾功能不全、感染性休克、食道静脉曲张破裂和肝性脑病 ，病死率达30%～50%。因此，积极有效防治感染是目前亟待解决的临床课题。肝硬化常并发肠源性内毒素血症(IETM),内毒素水平随着肝病病程的延长及病情的加重而增高[6～8]。本研究表明：Child-Puph'分级C级患者体循环内毒素水平明显高于B级患者。人类门静脉内毒素水平测定较困难，与门静脉血内毒素水平相关的体循环内毒素水平与Child-Pugh分级相关。而门静脉内毒素水平在肝硬化的发生、起重要作用[9]。肝硬化失代偿期患者肠道细菌移位是导致原发性腹膜炎的重要因素，Child-Puph'分级C级患者发生细菌移位的几率高达30%[7]明显高于B级(8%)、A级(3%)患者。目前，Child-Puph'分级是唯一预测细菌移位的因子。本研究结果表明：Child-Puph'分级C级患者并发原发性腹膜炎的病例数明显高于B级患者。食道静脉曲张破裂出血的肝硬化患者发生感染几率较高，特别是原发性腹膜炎，备受关注;由于感染、细菌内毒素能导致门脉压力增加，损害肝脏功能，进而增加再出血机会。研究表明：已控制的食道静脉曲张破裂出血患者的感染率明显低于未控制出血的感染率。感染、内毒素血症可通过增加肝窦内压力和改变凝血功能，增加出血机会。内毒素诱导细胞因子的过度表达、NO产生增加，导致内脏的高动力循环，增加肝窦压力，门脉压力增高。最近的研究表明：细菌感染和/或内毒素血症与难以控制的食道静脉曲张出血、较早的再出血有关[1]。应用抗生素、肠道去污、降低门静脉压力及纠正肠道菌群失调，可降低血浆内毒素、NO水平，并降低再出血的几率。本研究患者47例前病史出现食道静脉曲张破裂出血31例，治疗后随访半年其中发生食道静脉曲张破裂再出血的患者8例，尽管病例数较少，影响因素较多，但说明控制感染可减少出血的机会。彩色多普勒是非介入检测门脉血流的半定量、可靠方法，广泛应用于评估手术、TIPPS、静脉套扎/硬化治疗及非特异性β受体阻断剂的疗效评估。本文研究结果表明：应用抗生素治疗细菌培养阳性的原发性腹膜炎可增加门静脉主干、门静脉左支矢状部的流速(P<0.05)。但门静脉主干内径无明显变化(P>0.05)。表明：感染增加血浆LPS、NO水平导致肝窦压力和肝细胞损伤;与门静脉主干、门静脉左支矢状部流速下降密切相关，抗生素治疗原发性腹膜炎可减少血管阻力、增加门静脉血流。感染及所诱导毒血症可通过增加门静脉压力，增加出血机会。如何及时有效地控制感染、细菌移位，减少再出血的机会尚待进一步研究。

【】
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　　[6]Wang L, Ren CS. Progress of endotoxin and chronic liver diseas[J].Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2003, 11∶251-253.

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