腹腔置管治疗顽固性腹水对血浆RAAS的影响

         作者：汪毅，余贻汉，屈银宗，郭玉飞，计春燕，吴勇进，徐玲

【摘要】  　　目的 探讨中心静脉导管腹腔置入术顽固性腹水对肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统(RAAS)的影响。方法 21例肝硬化顽固性腹水患者，经皮穿刺导丝引导法置入中心静脉导管，通过该导管隔日大量引流一次腹水，同时联合内科综合治疗，检测腹水引流前后肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平及体重、腹围、尿量和肾功能。结果 所有患者感腹胀、纳差、呼吸困难症状均完全缓解或者部分缓解;置管治疗能迅速减少腹围，显效33.3%，总有效率达71.4%;治疗后腹围及体重显著低于治疗前，而肾功能有所恢复;并且血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平显著减低(P<0.05);引流不畅3例(占 14.3%)，穿刺点腹水渗漏2例(占9.5%)，无其他严重并发症。结论 中心静脉导管腹腔置入术联合内科综合治疗是肝硬化顽固性腹水的有效治疗方法，能迅速消除腹水，抑制RAAS系统活性，并发症少，安全可靠。

【关键词】  中心静脉导管 顽固性腹水 肾素 血管紧张素Ⅱ 醛固酮

　　Abstract:Objective To evaluate the effects of therapeutic paracentesis by percutaneous placement of central venous catheter （CVC） on renin-angiotensin-aldosterone system（RAAS） in hepatic cirrhosis patients with refractory ascites. Methods 21 patients with hepatic cirrhosis and refractory ascites were admitted into this study. The patients were detained CVC in the abdominal cavity，performed serial large-volume paracentesis and given the liver protective and combined supportive treatment. The effects on RAAS, weight, abdomen circumference, urinary volume and renal function were evaluated.Results The symptoms of abdominal distension, loss of appetite, dyspnea were complete or partial remission in all patients. The weight and abdomen circumference after theapy were significantly lower than before therapy, and the concentration of RAAS in plasma were decreased significantly, however, the renal function was partial recuperative. No serious complication happened, but with 3 cases of unfluent drainage and 2 cases of persistent leakage around the catheter.Conclusions Percutaneous placement of CVC combined supportive treatment, which could eliminate the ascites and suppress the activity of RAAS, was safe, simple, and effective method for palliative drainage of patients with hepatic cirrhosis and refractory ascites.

　　Keywords:central venous catheter; refractory ascites; renin; angiotensinⅡ; aldosterone

　　顽固性腹水在肝硬化中发生率高达5%-10%[1], 反复腹腔穿刺放大量腹水配合白蛋白治疗是目前被广泛接受的治疗方法，但是反复穿刺患者依从性差，本院于2006年7月～2007年9月对21例肝硬化顽固性腹水患者，采用中心静脉导管腹腔内留置联合内科综合治疗，并观察了治疗前后肾功能和血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和醛固酮(Ald)的变化情况，现报道如下：

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料　21例顽固性腹水患者均为本院住院患者，年龄(34～69)岁，平均52.56岁;男性16例，女性5例;慢性乙型肝炎14例，慢性丙型肝炎5例，酒精性肝炎2例;Child-pugh分级B～C级;血钠(120～130)mmol/L;顽固性腹水的诊断标准参照2004年AASLD标准[2]，并排除其他脏器疾病患者。

　　1.2　治疗及检测方法　所有入选患者无肌酐低蛋白(低于40g/d) 饮食3天, 于第4日晨7AM卧位肘静脉取血, 5ml置于干燥管待测肝肾功能及电解质; 另5ml置于含酶抗凝管、4ml置于肝素抗凝管, 30分钟内离心分离血浆, - 20℃保存待测RAAS。同时排净尿液, 留取4小时尿液计量并检测尿肌酐, 每分钟肌酐清除率(Ccr) , Ccr (ml/min) =尿肌酐(μmol/L ) ×每分钟尿量(ml) /血肌酐(μmol/L)[3]。第4日上午置管成功后开始第一次腹水引流, 第10日如前取血、留尿待检。RAAS检测采用放射免疫分析(试剂盒购自北京科美东雅生物技术有限公司), 严格按说明书操作。同时观察腹围(以绕脐早餐前卧位腹围为准)、24h尿量变化。腹腔留置中心静脉导管：经皮穿刺导丝引导法置入中心静脉导管(深圳益心达医学技术有限公司，导管16Ga×20cm，导丝.032(.081mm)dia.×60cm，穿刺针18Ga×6.5cm，单腔)。置管成功后，通过该导管隔日引流一次腹水，每次(3 000～5 000)ml，同时输注400ml新鲜血浆和人血白蛋白10g，连续引流直至腹水消失。腹水引流过程中密切观察血压、心率、脉搏变化。同时给予内科综合治疗如适当卧床、限钠及利尿等。

　　1.3　疗效判定标准　显效：治疗后腹水基本消失或仅用少量利尿剂维持3个月以上者;有效：治疗后腹水减少，维持(2～3)个月者;无效：治疗后腹水减少，但维持时间小于 2 个月者。

　　1.4　统计学方法　所有数据采用正态性检验后，符合正态分布，进入比较自身配对t检验比较两组均值之间差异;统计软件采用SPSS11.0分析。

　　2　结果

　　2.1　近期疗效　置管可以迅速减少腹水，显效7例(33.3%)，有效8(38.1%)，无效6例(28.6%)，总有效率达71.4%。所有患者感腹胀、纳差、呼吸困难症状均完全缓解或者部分缓解。

　　2.2　治疗前后尿量、腹围及Ccr的变化　患者在治疗后腹围及体重显著低于治疗前(96.2±11.8 vs 82.6±3.6，t=12.51，P=0.0024;67.3±19.6 vs 60.5±20.1，t=10.43，P=0.0034)，而尿量、尿钠、Ccr及尿酸变化见表1。

　　2.3　治疗前后RAAS含量变化　见表2。

　　2.4　不良事件　引流不畅3例(占 14.3%)，穿刺点腹水渗漏2例(占9.5%)，无其他并发症。

　　3　讨论

　　肝硬化顽固性腹水已成为内科治疗较为棘手的临床问题，由于门脉高压和内脏动脉血管收缩的综合作用改变了肠道毛细血管压和通透性，使液体在腹腔内的蓄积变得容易;随着疾病的进展，而到稀释性低钠血症和肝肾综合征，其中血管收缩因子和抗尿钠排泄因子如去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮和血管升压素在其病理生理过程中扮演重要角色[1]。本研究采用经皮穿刺留置中心静脉导管引流腹水，连续大量引流腹水，同时补充白蛋白和血浆等胶体，及内科综合治疗，能迅速减少腹围，总有效率71.4%，并且能短期增加尿量。检测患者肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮血浆含量，结果显示引流后水平较引流前显著减低，与笔者腹水浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水检测RAAS结果相一致[4]，提示短期内大量引流腹水可迅速缓解症状，减低腹水对腹腔脏器、特别是对肾脏及肾血管的压迫;同时大量输入白蛋白或血浆，使血浆胶体渗透压和有效循环血量增加，改善全身血流动力学及肾脏功能，降低血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮浓度，增强利尿剂的敏感性，从而阻断腹水的形成环节，起到治疗作用。通过留置于腹腔的中心静脉导管反复引流腹水，避免了以往引流腹水需多次重复穿刺的弊端，减少患者的痛苦，增加其依从性。中心静脉导管顺应性和组织相容性好，患者无明显不适感并且护理简单、方便。该操作的常见并发症是穿刺点腹水渗漏及引流不畅，均发生于张力性腹水，通过加压包扎可以减少渗漏;未发生置管相关性感染、出血及损伤局部脏器，也没因大量放腹水导致低血压性昏迷及肝昏迷等并发症;提示该治疗方法安全性好，并发症少。