胸腰椎骨折伴不完全瘫痪侧前路手术治疗与康复

【摘要】  本文旨在探讨胸腰椎骨折伴不完全瘫痪侧前路手术与康复训练的效果。 
【关键词】  胸腰椎骨折  不完全瘫痪  侧前路减压  康复训练
        胸腰椎骨折伴不完全瘫痪是临床上的常见脊柱损伤，病情往往较为严重，致残率高，严重影响患者的劳动能力与生存质量。本科自2004年6月～2009年1月，采用侧前路减压融合固定治疗胸腰椎骨折伴不完全瘫痪46例，术后进行康复训练治疗，疗效满意，现报道如下。
        1  临床资料 
        1.1 一般资料  本组46例，男32例，女14例；年龄15～66岁，平均35岁。损伤原因：高空坠落伤24例，事故伤13例，重物压伤9例。受伤部位T116例，T1211例，L117例，L28例，L34例。术前神经功能按Frankel分级：B级21例，C级15例，D级10例。术前Cobb＇s角为5～44°，平均(16.8±4.4)°。受伤至手术时间为6h～10d。
        1.2手术方法  患者均采用气管插管全身麻醉。常规右侧卧位左侧入路，病变在胸腰段（T10～L1）则取经胸腹联合入路，在腰椎则采取腹膜外入路，显露伤椎上、下相邻椎体后，切除伤椎一侧部分椎弓根，直视下仔细切除凸入椎管内的骨块达椎体后1/2、上下椎间盘及后纵韧带，彻底扩大椎管，解除压迫。先于病椎相邻2个椎体距上缘与后缘8mm（腰椎）或5mm（胸椎）交界点拧入螺栓各1枚。以螺栓尾部为支点，用撑开器将椎体撑开，将合适的肋骨条或髂骨块嵌入其间。松开撑开器，将合适的Z-plate置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓尾部，暂不拧紧，并将带套起子原位留置（2副）。以带套起子为支点，用压缩钳向中间压缩。拧紧螺帽松开压缩钳与带套起子，于各螺栓前方、Z-plate前部拧入固定螺钉1枚。冲洗、止血、缝合切口。术后平卧硬板床，常规静脉滴注抗生素5～7d，48～72h拔出负压引流，制动2周，以免螺钉折弯或折断。
        1.3 侧前路减压融合固定术后的康复训练方法  46例患者采用侧前路减压融合固定术能很好地重建胸腰椎脊柱序列，手术后1～2d，即对患者制定全面康复训练计划。向患者讲解功能康复训练配合手术治疗的重要性、必要性及注意事项。康复训练分三期：（一）卧床期：这一期主要是：（1）经常翻身，预防褥疮，改善局部血运。（2）关节活动度训练。（3）肌力训练。（4）呼吸功能训练。（5）膀胱功能训练。（6）餐后按摩下腹部，刺激肛门区诱发排便，同时逐步增加体位变化与平衡训练。（二）轮椅期：当能坐轮椅时就利用各种设备训练，主要包括自理生活的训练，轮椅转移训练，残留肌肉作必要的抗阻训练，本体神经肌肉的促进训练，耐力训练，为今后行走打下好的基础。（三）步行训练或中后期：对能步行者开始进行站立和步行为特点的中后期训练。不能步行者主要熟练在轮椅上生活的各种技巧和加强残留肌力的训练及全身的耐力训练。能步行者先利用双杠行走，然后利用腋拐行走，最终能单独行走。
        1.4 统计学处理  使用SPSS13.0统计软件进行统计分析。采用配对设计两均数方法进行前后比较和行列表的x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
        2 结果
        本组均获随访，平均16个月。每次随访均摄脊柱胸腰椎正侧位X片，记录椎体前缘高度，椎体后倾Cobb角，Frankel评分分级及并发症情况。
        2.1 畸形矫正情况  本组椎体前后凸角度分别由术前的41.4%和90.0%恢复至术后的82.6%和95.1%。椎体后倾Cobb角后凸角度和侧凸角度术后术前比较均有统计学意义（P＜0.01），均获得满意矫正。随访时的后凸角度和侧凸角度无变化，与术后相同。
        2.2 神经恢复情况   按Frankel分级
        2.3 并发症 本组切口均一期愈合；无医源性脊髓损伤及加重；无术中术后并发症，所有植骨均获融合。
        3 讨论  
        目前，胸腰椎脊柱骨折并脊髓损伤的手术主要有前路和后路。脊柱骨折造成脊髓受压或损伤，经CT或MRI证实，其致压物多来自前方。因此，康利和等认为，应选择前路手术才能清除椎管前方的致压物。因为前路手术可在直视下将致压物骨碎块、椎间盘向远离脊髓、神经根的方向提拉以切除，减压直接、彻底，给神经功能的恢复创造了更好的条件。同时，术中加重神经，脊髓再损伤的可能性小，对未损伤的后柱结构无破坏。为此，本组胸腰椎骨折伴不完全瘫痪采用侧前路减压融合固定的条件为：（1）爆裂性骨折，椎管矢状面被来自前方爆裂的椎体、碎骨块、破碎的椎间盘占据T12大于50%，L1大于60%，L2大于70%；（2）脊柱后凸畸形大于20°。
        康复治疗在脊柱脊髓损伤治疗中与外科治疗一样具有重要的价值，如术后不及早开展康复治疗，外科治疗就失去了其主要意义。脊柱损伤康复的目的是挖掘潜力，最大限度地利用所有残存功能。为达此目的，需借助神经、肌肉的代偿功能。为此应遵循以下原则：⑴在早期治疗中，应着重于脊髓功能的恢复，寓康复于早期治疗中，治疗、康复并进。⑵在维持残存功能的基础上，对神经系统的指令和控制功能进行再训练，对关节原有屈伸、旋转、“锁止”功能再训练，以达到代偿丧失部分功能。⑶根据解剖生理基础和损伤水平、程度情况，进行循序渐进的训练。
        进行康复训练首先要耐心向患者宣教功能康复训练配合手术治疗的重要性及必要性，讲解康复训练的详细过程和注意事项。克服害怕疼痛的心理，使患者积极配合整个康复训练。康复治疗的基本规则是：帮助患者正确认识所存在的功能障碍的客观事实，正确对待伤残、对待生活；树立战胜生理功能障碍的信心和决心，为最大限度减少残疾程度奠定基础；保持改善或增进损伤后的残余功能，主动和被动关节功能锻炼，以提高肌容量和肌力，防止可能发生的各种并发症；由弱到强，先坐位后站位，先静后动等。然后，全面了解功能障碍的性质与程度，以制定康复训练计划。
参 考 文 献
[1]汪木松，施康能.脊髓损伤的康复流程及其应用.康复医学杂志，1997，12⑴：34.