贲门癌32例根治术后肠内营养与肠外营养疗法价值比较
【关键词】 贲门癌 贲门癌根治术 肠内营养 肠外营养
贲门癌患者因进食受阻、营养摄入不足，导致不同程度营养不良，术后长时间禁食、手术创伤进一步增加机体消耗，致使患者营养不良加重，免疫功能下降，术后并发症的发生率增加。因此，及时合理充分的营养支持，对患者术后格外重要。以往主要采用静脉高营养的方法补充人体所需的营养素，但是费用高、并发症较多。近年对贲门癌手术后早期肠内营养支持的认识越来越受到重视。我科2003年7月～2008年6月开始对贲门癌手术患者早期应用肠内营养支持，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 贲门癌患者32例，随机分成肠内营养组（EN）和肠外营养组（PN），每组16例。EN组男11例，女5例，年龄40～79岁，平均57.8±13.1岁，病程3～8个月，平均5.5±1.5个月，鳞状细胞癌2例, 腺癌14例；PN组男10例，女6例，年龄41～78岁，平均56.7±12.6岁，病程2～9个月，平均5.0±1.8个月，鳞状细胞癌1例，腺癌15例。两组患者有不同程度的吞咽困难、腹痛腹胀、消瘦，肝、肾功能正常。
1.2 方法 （1）EN组方案：选用复尔凯（Folcare）鼻肠管。术前将营养管与胃管一起置入胃内，术中由术者将营养管送入吻合口下方的空肠内，与胃管保持40 cm以上的距离，以避免营养液反流至胃管内。术后24 h营养管内滴注能全力（荷兰纽迪希亚公司，整蛋白型，每瓶能量2100 kJ）500 ml，开始以10～20 ml/h，输注时应用加温器加温，尽可能恒速滴入。如无不良反应可增快至50～60 ml/h。术后48 h营养液可增至1000 ml，滴速可增至80～100 ml/h，如无不良反应，术后72 h后滴入1500 ml/d。持续重力滴注，术后早期热量不足部分由静脉补充。一般病例应用7～9 d，术后第7 d后开始流质饮食，观察无吻合口瘘后拔除胃管和鼻饲管；（2）PN组方案：术后每天均经静脉补液2500～3500 ml，包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素、微量元素等，术后第7 d后开始流质饮食。
观察两组术前、术后10 d，检测血清白蛋白、肝肾功能、血糖、电解质等指标。在营养支持期间，每日观察有无腹胀、腹痛，恶心、呕吐、腹泻等症状。
1.3 统计学方法 两组资料采用Stata8.0统计软件进行组间比较采用t检验，P<0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
EN组在中有3例出现轻度腹胀、腹泻，经减慢滴速、减量后缓解。患者精神状态好，术后仅3例较术前体重减轻，切口一期愈合。PN组出现肺部湿罗音6例。两组患者肝肾功能、血糖、电解质变化均在正常范围，两组间比较及EN前后比较无统计学意义（P>0.05）。两组患者的营养指标，肠内营养后白蛋白水平较肠内营养前差异有统计学意义（P<0.05），见表1。EN组肛门排气时间、营养费用和住院费用均好于PN组，见表2。
3 讨 论
胃肠疾病行营养支持治疗的意义已得到共识[1,2]。贲门癌患者由于吞咽困难进食减少，多伴有程度不等的营养不良。贲门癌患者术后一般需禁食6~8 d，术后较长时间的禁食可能产生以下几种不良结果：（1）抑制唾液、消化液的分泌；（2）抑制消化道活动性和内脏循环；（3）增加潜在致病微生物亚群的毒性；（4）减少或抑制保护性菌群；（5）小肠和结肠的黏膜萎缩；（6）增加微生物易位；（7）减少抗氧化剂、黄酮类、植物性雌激素及其它目前已知或未知的重要因子的水平，它们可能影响术后或创伤后全身性感染的发生率或严重程度。手术打击可加快患者的分解代谢，使蛋白分解，加重了营养不良。而营养不良又可影响切口愈合，增加并发症的发生率和病死率。因而对贲门癌患者的围手术期营养支持就显得更为重要。目前普遍认为，与全肠外营养相比，肠内营养更、安全、有效，有助于胃肠功能和形态的恢复，实施和护理也很方便[3,4]。
临床上贲门癌行近端胃切除手术患者，通常要待大肠功能恢复即肛门排气后才开始进食。但詹文华等[5]研究证明，胃的功能于术后1～2 d恢复正常，大肠的功能于术后3～5 d恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常。因此，对于有全部或部分肠功能者，术后早期应用肠内营养支持可避免肠外营养的并发症，保护肠黏膜。早期肠内营养的优点是显而易见的，与胃肠外营养相比更符合生理要求，且简单方便、经济实用，避免了与胃肠外营养相关的并发症[6]，适用于胃肠道功能正常或有部分胃肠道功能的患者。本组经肠内营养后血浆白蛋白、总蛋白于10 d已有明显上升，与李涛等[7]报道一致。
国内外学者都强调肠内营养的重要作用，提出只要肠道功能存在，就尽量用肠内营养[1]。营养进入胃肠道可激活肠道内分泌系统，促进肠道激素合成和释放，调节胃液、胆汁和胰液的分泌与排泄，其内的纤维素可促进肠蠕动的恢复。肠内营养能提供足够的热量和氮源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，尽快纠正机体的负氮平衡。促进肠分泌型IgA的产生，增强肠道的免疫屏障功能，减少肠原性感染发生[3]。早期肠内营养还有促进肠道功能恢复的作用，具体表现为肛门恢复排气时间明显提前[8]。
结果显示EN组患者胃肠功能恢复明显快于PN组（P<0.05）。经肠内营养对水电解质影响小，代谢平稳，体重无明显降低，患者处于正氮平衡状态，且对心肺功能影响小，没有肺水肿发生。尤其是常并发心肺功能不全的老年人，肠内营养能减轻心脏负担。本组结果还显示在节省医疗费用、缩短住院时间方面EN组优于PN组，更适合于在基层推广。
本组病例均未出现感染性并发症。能否改善机体的营养状态是衡量营养支持是否有效的一个重要指标。本组结果显示，EN组患者营养支持后各项营养指标较营养支持前有明显改善，术后第10 d的白蛋白、总蛋白值明显高于同期对照组，可见肠内营养改善营养状态的作用显而易见。本研究表明，贲门癌术后早期肠内营养支持安全可行，并能明显改善机体的营养状态、渡过手术打击关，为及时开展后续综合创造了有利的条件。
我们在实施中发现早期肠内营养应遵循个体化、循序渐进的原则，预防肠内营养组可能的并发症。根据患者使用后的具体情况调整营养液的剂型、用量、输注速度，注意从少量、无渣剂型开始逐渐过渡。营养管需远离胃管，置入空肠，便于早期实施肠内营养。
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