腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术（附15例报告）

                     作者：王英贵 原雪鹏 张冬胜

【摘要】  目的  探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床应用及手术操作要点。方法  腹腔镜下缝合修补溃疡穿孔15例。结果  腹腔镜下缝合修补溃疡穿孔均获成功，无并发症发生。结论  腹腔镜溃疡穿孔修补术创伤小，术后并发症少，操作简单，且集诊断及于一体，显示了微创外科的优越性，是目前最适合普及的治疗溃疡穿孔的腹腔镜手术方法。
【关键词】  腹腔镜  胃十二指肠溃疡  修补
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical  application and the main operative point of laparoscopic repair of peptic ulcer perforation. Methods: 15caces of peptic ulcer perforation were treated with laparoscopic repair of peptic ulcer perforation. Results : All cases were successful and no complication happened. Conclusions : This method not only has small injuries, less postoperative complications and simple, but also includs the process of diagnosis and treatment. This method shows fully the advantages of keyhole surgery and may be used in the treatment of peptic ulcer perforation with laparoscopy in present.
【Key words】 Laparoscopy   Peptic ulcer   Repair
        2002年11月至2008年11月，我们共收治胃十二指肠溃疡穿孔18例，其中应用腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔15例，取得满意效果，现报道如下。
        1  资料与方法
        1.1 临床资料  本组男13例，女2例；14-43岁，平均38岁。穿孔前均有溃疡病史，发现至手术时间7小时—48小时。其中空腹穿孔11例，餐后穿孔4例。术前均有明显的腹膜炎体征，X线检查均见膈下游离气体。
        1.2 手术方法  均采用气管插管全身麻碎。术前留置胃管，于脐下缘做10mm穿刺孔，气腹压力为12mmHg，置入30°腹腔镜；常规探查腹腔，胃十二指肠穿孔患者腹腔脓苔一般聚集于穿孔部位。确定胃十二指肠穿孔后，按三孔法（脐孔、右锁中线肋缘下5cm处，上腹正中偏左处）分别置入操作器械。术中证实十二指肠球部溃疡穿孔6例，胃溃疡穿孔9例，穿孔直径0.5-1.0cm，腹腔脓液为50-1000ml。洗净腹腔脓液,清除脓苔，显露穿孔，胃溃疡穿孔常规用腹腔镜活检钳在穿孔边缘取活检，术中送冰冻病理检查。修补时用1号或0号可吸收微乔缝线，缝针选用中小号圆针，（1/4弧度）弧度大者可稍掰直，使弯针能顺利进入转换鞘为宜，作全层间断缝合关闭穿孔，一般需缝合1-2针。由于穿孔部位胃壁、十二指肠壁水肿,组织松脆，一般在穿孔的一侧进针从穿孔处出针，然后再从穿孔处进针从穿孔的另一侧出针，完成一次缝合，并且入针、出针位置距穿孔边缘不小于5mm，以免把胃或十二指肠壁撕裂，缝合方向与胃、十二指肠纵轴平行，将部分大网膜覆盖并固定于穿孔处。穿孔较大，周边组织脆硬，缝合完成暂不结孔，游离部分大网膜填塞于穿孔内，然后打结。修补确切后，用生理盐水加16万u 庆大霉素注射液彻底冲洗腹腔，充分吸净腹腔内液体，于小网膜孔处放置一引流管从右肋缘下锁中线穿刺孔引出，并缝合固定于皮肤。
        1.3 术后处理  保持胃肠减压至胃肠功能恢复（一般1-3天）腹腔引流管于术后2-3d拔除。常规应用抗生素5-7d。常规静脉用抑酸药物如奥美拉唑、泮托拉唑，进食后口服抑酸药物加抗幽门螺杆菌治疗6-8周。
        2  结果
        15例手术均获得成功。平均手术时间90分钟，无中转开腹，平均出血5ml。术后次日可下床活动，术后退热时间1-2d，术后肠蠕动恢复时间1-3d，术后胃管留置时间2-3d，术后5-10d出院，无术后并发症发生。术后随访1-2年，均经胃镜证实溃疡已愈合。
        3  讨论
        近年来，随着强效抑酸制剂，胃粘膜保护剂的应用以及对螺旋杆菌在溃疡病中作用的认识提高，使溃疡病的内科情况大为改善。溃疡病需要做择期手术治疗的病例已明显减少。绝大多数良性溃疡穿孔患者仅行穿孔修补手术，术后结合内科治疗，便可治愈。因而对溃疡病穿孔患者实行简单的穿孔修补并辅以H2受体阻滞剂及抗幽门螺杆菌药物已经成为治疗该病主要治疗措施。
        腹腔镜用于溃疡病穿孔可以明确其诊断，防止误诊误治，可判断穿孔的部位，腹腔污染程度，对可疑病例亦可取活检，并能成功地完成缝合修补[1]，与剖腹手术相比，手术适应证、术前准备、术后处理相似，患者损伤小，痛苦轻，腹腔干扰少，胃肠功能恢复快。本组病例均成功的完成缝合修补，无中转开腹，无术后并发症发生。
        腹腔镜下用于溃疡病穿孔有多种方法：（1）用特制的纤维蛋白封闭剂法和ZT胶封闭穿孔法：该方法操作简单，时间短，但纤维蛋白封闭胶价格昂贵，适应证较局限，仅适应较小的穿孔，且封闭修补不牢靠[2]；（2）缝合修补穿孔法：该方法有使用新型缝合器缝合，普通针线缝合，微乔可吸收缝线缝合三种方法，新型缝合器缝合费用较高，普通针线缝合易残留缝线，而微乔缝线缝合具有价格便宜，又无缝线残留，且修补确切可靠的优点。本组患者均行微乔缝线缝合法关闭穿孔，效果满意。
        腹腔镜下缝合修补法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的适应证与剖腹修补术相同，而且对于那些年龄大，并发疾病多，穿孔时间长，不能耐受开腹手术的患者更是一种很好的治疗手段，同时对于非典型胃十二指肠溃疡穿孔病例，既能明确诊断，又可同时进行治疗[3]。
        经腹腔镜行胃十二指肠球部溃疡穿孔缝合修补术是安全可靠的。该手术对患者创伤小，切口感染率低而且无切口裂开的机会，腹腔粘连少且轻，有利于手术，术后疼痛轻，恢复快，费用低，患者易于接受，术后辅以抑酸药物及抗幽门螺杆菌药物治疗，从而达到溃疡病治愈，是目前用于治疗溃疡病穿孔的较好方法，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]沈炎明，仇明，郑成所.腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡外科治疗中的应用[J].实用外科杂志，1998，18（1）：17-18.
[2]崔庆贵，郝晓尊，王会生.腹腔镜下缝合修补治疗胃、十二指肠溃疡穿孔12例报告[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（6）：453，457.
[3]王善杰.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术28例报告[J].腹腔镜外科杂志.