炭肾治疗重度药物中毒的护理
【关键词】 中毒 药物毒性 透析 炭 护理
炭肾作为血液净化的一个分支，是将患者的血液引出体外，经灌流器内吸附剂的吸附作用来清除血液中的外源性和内源性毒物，达到净化血液的目的，灌流器（活性炭或树脂）的性能对毒物的吸附和对血液成分的影响非常重要。由于炭肾对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物清除率远大于血液透析，故是急性药物或毒物中毒时首选的血液净化方式。2000年2月～2007年10月采用此项技术，对212例重症药物中毒患者进行了252例次炭肾治疗抢救，取得了良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组212例，男112例，女100例;年龄17～76岁。全部病例均系药物口服中毒。药物种类:安眠药53例，有机磷农药138例，灭鼠药21例。深度昏迷125例，中度昏迷87例，其中呼吸衰竭94例，呼吸心跳停止41例。中毒至治疗时间为3～58 h。所有病例经洗胃及内科对症处理不能控制病情时，采用贝朗Diapact CRRT机或Baxter accura 血液净化机，廊坊生产的200 g 一次性炭肾。
1.2 抢救与护理
1.2.1 急诊炭肾治疗护理
(1)监护生命体征，尤其要注意患者血压情况;(2)急性药物中毒的病人可出现肌肉痉挛，最好选择中心静脉插管作为透析时的血液通路；(3)为了防止因血流速度慢而发生凝血，肝素用量较常规透析量大，首次剂量为1～1.5 mg/kg，每20 min追加2～4 mg肝素； (4)灌流开始流量从低流量逐渐增加到160～200 ml/h, 以利于毒素吸附； (5)灌流结束后严密观察患者全身出血情况，一般于灌流次日拔出深静脉置管，局部压迫30 min、加压固定6 h以上，避免肢体过度活动。
1.2.2 密切观察病情变化
对因中毒引起的呼吸衰竭而昏迷者，主要靠临床观察以确保及时有效的气管插管，维持有效的血氧浓度。
1.2.3 留置胃管
在炭肾治疗期间仍持续胃肠减压，可弥补“洗胃盲区”而导致的毒物残留继续吸收的缺陷，也为残留在十二指肠的毒物反流入胃后，及时排出体外提供有效途径
1.2.4 中毒反跳的护理
炭肾治疗的“反跳”现象是指炭肾治疗结束后随着血浆内毒物清除，脑组织的毒物浓度迅速下降，神志恢复，停止炭肾治疗后脂肪组织中毒物释放入血再进入脑组织，使患者再度昏迷，应注意对患者意识的观察。对再度昏迷者，可继续行炭肾治疗，使患者转危为安。
1.2.5 心理护理
情绪紧张可致交感神经兴奋，胰高血糖合成加强，葡萄糖生成增多而导致血糖增高[1]。护理中应重视心理调节，以沟通、鼓励、安慰为主。与家属积极联系，争取家庭成员全方位的支持。应向患者讲明炭肾治疗原理、可能出现的反应，教会其配合。炭肾治疗过程中加强巡视，对患者非语言行为的观察与护理尤为重要[2]。
2 结果
治愈175例，其中151例治疗7～25 h后意识恢复，24例经过2次炭肾治疗3～8 h后意识恢复，另外37例因药物量大，就诊时间晚，合并主要器官衰竭，经抢救无效死亡。41例患者呼吸心跳停止后及时进行了气管插管和辅助人工呼吸，其中4例抢救成功，均为护士及早发现报告医生，可见护士对病情观察的主动性和预见性是非常重要的。252例次炭肾治疗中，除15例出现发热、寒战外，无其他不良反应。
3 讨论
近年来，血液净化技术与急诊专科护理血液净化技术在危重症并多器官损害以及急性中毒的临床抢救有不可替代的作用。由于血液净化时深静脉选择、深静脉置管技术、肝素应用技术、管路固定与故障分析和中病情观察等特点，对急诊护理提出了更高的要求。
3.1 观察血压变化是急诊灌流过程中的重点。由于炭肾治疗初始灌流达200 ml血液在体外循环而使血容量减少，以及部分患者的心血管功能受抑制而使血压下降，58例患者在炭肾治疗开始的30 min内均有不同程度的血压下降，其中29例降至75/56 mm Hg。如血压下降明显应立即减慢血流速度至80～100 ml/min，保持头低脚高位、保暖、扩充血容量，必要时应用升压药等。在灌流结束时应控制回血速度，对伴有心脑血管疾病老年患者尤应注意。
3.2 做好灌流管路预冲是保证灌流成功的基础。在灌流管路预冲中要注意[3]：(1)预冲前必须确认管道的完整性，管道与吸附罐连接处紧密;(2)5%葡萄糖预冲时必须排尽管道及吸附罐内气泡，并仔细观察管道中有无脱炭粒情况，如发现脱炭粒应立即更换; (3)0.02%肝素生理盐水浸泡吸附罐应在30 min以上;(4)上机前应将管道中肝素液用生理盐水排尽。
3.3 吸附罐内凝血将影响炭肾治疗效果，甚至被迫中止灌流，因此要注意[4]。(1)体内肝素化，首次普通肝素按1～1.5 mg/kg，于灌流前20 min静脉推注，炭肾治疗中每20 min追加2～4 mg;(2)0.02%肝素液对吸附罐充分浸泡;(3)炭肾治疗中血流速度控制在160～200 ml/min一般不易凝血，而低于100 ml/min极易凝血，而影响炭肾治疗中血流速度最常见原因为导管固定不佳导致动静脉不畅，因此术中的导管固定尤为重要;(4)炭肾治疗中温度降低是导致凝血的另一重要因素，因此炭肾治疗开始后应注意透析液温度并及时为患者保暖;(5)炭肾治疗中要严密观察动脉壶、静脉壶及管路内的血流压力及颜色，及时调整追加肝素的用量、排除管路压力变化原因。
3. 4 出血的观察和预防。炭肾治疗中由于血中的部分血小板及一些凝血因子和纤维蛋白被吸附，加上肝素使用，患者可能出现不同程度的出血倾向[5]。本组64例在炭肾治疗结束后出现不同程度的穿刺处出血及血尿。护理要点:(1)出血一般发生于炭肾治疗开始后2 h，因此炭肾治疗后应重点严密观察患者消化道、穿刺点皮肤、黏膜出血及血尿情况;(2)在炭肾治疗结束时应立即用鱼精蛋白50～100 mg(与肝素1∶1比例)中和体内的肝素;(3)在深静脉置管中避免反复穿刺，以免引起局部血肿;(4)在拔出导管后应保证有效的局部按压和加压包扎。
3.5 应重视炭肾治疗中的其他护理[6]。(1)在炭肾治疗过程中，个别患者出现寒战、发热，甚至休克等症状，应保证室温，必要时应用地塞米松10 mg静脉推注;(2)急性有机磷中毒患者在炭肾治疗期间出现烦躁时极易导致导管位置改变，影响炭肾治疗，轻者可给予肢体约束和安定类药物应用，重者给予冬眠治疗；(3)在炭肾治疗中，由于抗毒药物也同时被吸附，炭肾治疗结束时应及时补充抗毒药物;(4)在灌流管道准备、灌流器连接、深静脉置管、拔管等操作中应严格无菌操作。
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［1］范丽凤.糖尿病患者应用胰岛素治疗的护理进展［J］.实用护理杂志，1997(13):64
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