胎盘早期剥离综合征的临床治疗分析

【关键词】  胎盘早期剥离综合征  胎盘早剥  
        胎盘早期剥离综合征（简称胎盘早剥）是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，轻型可无任何症状，仅在产后检查胎盘发现局部有凝血块压迹；重型起病急、进展快，可威胁母儿生命。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  收集我院住院孕妇26例，年龄21岁~35岁，平均年龄28岁，孕龄23周至40周，平均36周。其中初产妇6例，经产妇10例，均为单胎妊娠。
        1.2 临床表现  若胎盘剥离面较小时，临床症状常不明显。若剥离面积大，则出现严重的后果，甚至危及生命。胎盘的显性剥离以阴道流血为主，失血症状与阴道流血量成正比；而隐性剥离以腹痛和宫腔内出血为主，贫血与阴道流血量不成比例。内出血或外出血量多时，迅即出现休克。宫腔内出血的刺激和压力增高引起持续腹痛，1/3患者出现异常宫缩，严重时出现强直性无间歇性宫缩，硬如板样。胎盘早剥时间越久，促凝物质进入血循环的量越大，微血管血栓形成得越多，对脏器的损害就越严重。
        1.3 诊断  轻型胎盘早期剥离症状不典型，诊断往往较困难，可通过病史、临床检查及超声检查与前置胎盘鉴别。有胎盘早剥的发病诱因，生在妊娠晚期，伴有腹痛的阴道出血，子宫底升高，或子宫不放松，呈高张，胎体触及不清，宫体有压痛。重型胎盘早剥应与子宫破裂及前置胎盘鉴别。重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊，对于临床表现不严重，检查不能确诊者，如有条件可做超声检查。B超发现胎盘与子宫壁间有液性暗区，内有光点或光斑，或底蜕膜区回声带消失，常可辅助诊断。但不可完全依靠B超诊断，而应注意病史及体征的综合判断，尤其是轻型、症状不十分典型的后壁的胎盘早剥。化验检查主要了解患者贫血程度及凝血功能状态，做尿常规，了解肾脏情况。
        2  治疗
        胎盘早剥若处理不及时，严重危及母儿生命，故应及时诊断，积极治疗。
        面罩给氧、开放静脉通道，严密观察血压、脉搏，尤其注意脉压差、休克指数。必要时保留导尿管记录尿量、出血量，动态观察出血征和全身状态及体征，如孕产妇口渴、四肢发凉、神志恍惚、烦躁、面色苍白等失血征。出血多、病情重、休克者，立即开放静脉通道，快速补液输血，补充血容量，改善血循环，以补充血容量及凝血因子，纠正休克。使红细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。及时终止妊娠，一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。可根据病情轻重、胎产次、胎儿宫内状况及产程进展、有无并发症而决定分娩。
        经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、官口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。分娩时密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注缩宫素，以缩短产程。
        重型胎盘早剥，尤其是初产妇，短时间不能结束分娩，剖宫产取出胎儿和胎盘后立即注射宫缩药并按摩子宫。若子宫胎盘卒中，应持续按摩子宫，以热盐水垫湿敷子宫，多数子宫收缩好转。若大量出血难以控制，经保守治疗无效，应当机立断行子宫切除术。产后应用抗生素预防感染。
        约有60%的中重度胎盘早剥可继发凝血障碍，宜早诊断、早处理，阻止其进展为原则。一旦出现凝血障碍，及时足量输入新鲜血是补充血容量及以补充凝血因子的有效措施。若输新鲜血效果不佳，仍有活动性出血且不凝，血纤维蛋白原低于2g/L为低蛋白血症时，应输纤维蛋白原。每补充4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。肝素的应用，高凝阶段主张及早应用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。尿量<30ml/h，提示血容量不足，及时补充血容量；若血容量已补足，尿量<17ml/h，可给予20％甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米(速尿)20～40mg静脉推注，可重复用药。若出现尿毒症，及时透析。
        胎盘早剥患者常易发生产后出血，胎儿娩出后立即应用子宫收缩药物，如缩宫素20U肌内注射或子宫颈注射或静脉滴注，米索前列醇400μg舌下含化或肛门置入。若出现难以控制的大出血，应快速输液输血，同时应行子宫切除术。
        3  讨论
        胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，快，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥确切病因和发病机制不清，孕妇患重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾患或全身血管病变时底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化远端毛细血管破裂出血在底蜕膜和胎盘问形成血肿，使胎盘与子宫壁分离。外伤尤其是腹部直接撞击或挤压，脐带过短分娩时牵拉造成胎盘早剥，羊膜腔穿插时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘早剥。胎盘早剥的主要临床症状是腹痛和阴道流血。根据病情严重程度，胎盘早剥分为3度：I度多见于分娩期，胎盘剥离面小，腹痛轻，出血少。Ⅱ度胎盘剥离面1/3左右，突然发生持续腹痛，出血不多。疼痛程度与胎盘早剥后积血多少成正比。Ⅲ度胎盘剥离面超过1/2，症状重，有休克表现。按病理类型，胎盘早剥可为显性、隐性及混合性3种。胎盘早剥发生内出血时，可致子宫胎盘卒中。胎盘早剥的严重并发症为DIC和凝血功能障碍，产后出血，急性肾功能衰竭，及羊水栓塞等。对胎盘早剥的处理一经确诊须立即终止妊娠，同时积极纠正休克，防治并发症。在抢救母体生命的基础上，争取娩出活婴。一般胎盘早剥如早期及时的处理预后较好，一旦发展成DIC后，预后较差。预防胎盘早剥应定期进行产前检查和孕期保健，积极妊娠合并症及并发症，注意孕期营养，出现阴道流血、腹痛等立即就诊，妊娠晚期或分娩期宜做适当的活动，避免长时间仰卧，避免腹部外伤等。严重的胎盘早剥若抢救不及时，会造成孕产妇及围生儿死亡，孕产妇多死于出血及肺、心、肾等重要脏器功能衰竭。因宫内严重缺氧，新生儿即使存活，对以后的神经发育、身体健康可能存在影响。
 参 考 文 献
[1]乐杰.妇产，第5版.北京，人民卫生出版社，2000.
[2]王若楷,李发升.分娩学[M].北京:人民卫生出版社,1996.