连续性血液净化在危重病患者救治中的护理

【摘要】  连续性血液净化（CBP）是危重病患者救治中的重要手段，熟练的操作技术，的护理方法，是CBP治疗成功的关键。
【关键词】  连续性血液净化  护理
        连续性血液净化(CBP)是所有连续缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。最早应用于肾病治疗，随着技术的提高，如今已扩展到了各种临床上常见危重病例的急救。现将我科2007年1月～2009年11月287例危重病患者应用CBP治疗的护理体会报告如下。
        1  资料和方法
        1.1 资料  287例患者中，男性195例，女性92例，年龄23～71岁。原发病分别为：重症急性胰腺炎46例、多发性创伤36例、心脏外科术后19例、颅脑外伤术后27例、重症感染57例、心肺复苏38例、急性呼吸衰竭2例、甲亢危象l例、急性肾衰61例。患者均符合SIRS诊断标准，并出现不同程度的多器官功能障碍(M0DS)。
        1.2 方法
        1.2.1 高容量连续性静一静脉血液滤过182例、连续性静一静脉血液透析74例、连续性静一静脉血液透析滤过31例。均采用中心静脉置管。百特CRRT机。
        1.2.2 常规采用低分子肝素抗凝，首剂量为4000u，6h后追加2000～3000u；采用普通肝素抗凝的首剂10mg，然后根据ACT(活化凝血时间)指导抗凝剂的应用。有出血倾向者采用无肝素治疗，置换液用前＋后稀释法输入，用“肝素吸附法”预冲滤器及管道。
        1.2.3 以清除Bun及Scr为主要治疗目的，每次治疗l2～24 h，置换液流量为4～5L/H；以清除炎症介质、细胞因子为主要目的，则每次治疗时间至少持续48h，置换液流量为5-6L/H，根据病情需要决定治疗次数，连续反复施行。
        1.2.4 治疗过程中持续心电监护，每小时记录治疗参数，定时测定电解质、血气及凝血指标。
        2  结果
        215例CBP治疗后患者心率逐渐降低，呼吸逐渐平稳，血压趋于稳定，动脉血氧分压，血二氧化碳分压好转；72例在实施CBP初期血流动力学不稳定，经快速扩容和使用血管活性药物后趋于稳定，所有患者CBP治疗过程均顺利，存活238例，死亡49例，病死率17％。
        3  护理
        3.1患者的护理  CBP过程中密切监测患者的生命体征、神智意识以及血氧饱和度，当患者发生低血压时，应减少超滤率或暂停超滤，快速补充容量，用葡萄糖溶液或生理盐水快速静脉输入，静滴白蛋白或其他胶体溶液，并加大升压药的用量。
        3.2正确使用CBP机器  熟练掌握CBP机器的性能及操作程序，正确选择治疗模式，准确设定各项治疗参数，密切观察各种压力数据变化，及时处理机器报警，确保机器正常运转。
        3.3血管通路的护理  本组治疗均选择中心静脉置管，导管的护理非常重要，要严格无菌操作，防止导管感染。导管血流量不足容易导致CBP循环停顿，不但影响治疗进行，而且容易使滤器内凝血影响后继治疗效果，血流量不足最常见的原因是导管尖端“贴壁”，处理方法是：一手固定导管两翼，另一手轻轻转动导管，改变位置，使其不再贴壁。上述处理后血流量仍不足时，为保证体外循环通畅，防止血液在体外凝固，可更换动静脉接口，由于静脉端口位于中心静脉导管顶端，不易发生“贴壁”，但重复循环量较高，治疗效果略差，但可保证治疗能顺利完成。
        3.4 抗凝剂的使用护理  CBP可改善高凝状态，但也有可能出现或加重出血，因此在选择抗凝方式时需要权衡利弊，合理使用肝素或其他抗凝剂替代，并选择好治疗时机。抗凝剂的使用可使出血危险增加，应密切观察患者的引流液、伤口渗血、胃液和痰液颜色，皮肤黏膜是否有出血点或瘀斑。及早发现出血征象，及时调整抗凝剂的用量。当患者出现活动性出血时可采用无肝素法，增加前稀释，每半小时1次给予生理盐水冲洗。
        3.5 防止空气进入循环管路  气泡是体外循环导致凝血的重要原因。每袋置换液用完后机器会自动报警提示更换，更换时注意避免人为的使空气进入置换液管路，以免置换液实际进入量少于机器测算量而导致失衡报警。治疗中，含碳酸盐的置换液在加温中会有气体溢出，注意随时观察动脉除气壶液面，若液面过低，及时提升，以免空气进入血滤器，引起凝血，使有效滤过面积减少，甚至空气栓塞，造成严重事故。
        3.6 防止体外循环凝血  凝血发生的常见原因是：血流量不足，血泵停止时间过长，抗凝剂用量不足或病情不允许使用抗凝剂，患者血液高凝状态。CBP治疗中应密切观察循环管道颜色变化，特别是在给予生理盐水进行管道冲洗时，若滤器颜色变暗，冲洗时滤器出现纵向黑色条纹，提示体外循环凝血。
        3.7 液体平衡和置换液温度设定  详细、准确地记录单位时间的液体出入量，为了正确地评估患者的容量状况，可进行中心静脉监测，动态了解患者的容量负荷，为超滤率的设定提供准确的依据。常规将置换液温度设置于37.5℃，对高热患者可有效降低体温。如果设定温度过低，超滤时大量置换液交换可致体温快速下降，病人开始治疗时觉得怕冷、寒战并可导致严重心律失常。
        4  讨论
        连续性血液净化治疗由于其众多优点已被临床广为应用。CBP的整个操作过程都是护理过程，通过对287例危重病患者进行CBP治疗，我们认为：熟练的操作技术，的护理，是CBP治疗成功的关键。
参 考 文 献
[1]王建文,彭佑铭,刘伏友,等.连续性血液净化对多器官功能障碍综合征患者凝血功能的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16(1)：31-36,69.