Pilon骨折的手术治疗及并发症的防治

                     作者：文裕明 唐芳根 钟敬亮 

       pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端骨折，又称为胫骨穹隆部骨折。该骨折因累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损，并发症和合并症发生率高，且胫骨远端血供差，软组织覆盖少，缺乏良好保护，因此一直被认为是临床上难的关节内骨折。我院自2003年5月至2008年6月对此类型骨折32例行手术治疗，效果满意，现报告如下。
        1 临床资料
        1.1一般资料  本组32例，男20例，女12例；年龄20-50岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤20例，绊倒扭伤4例。开放性骨折6例，闭合骨折26例。
        1.2治疗方法  患者入院后即予以预防性抗感染、甘露醇及丹参注射液等治疗，同时作积极手术准备。6例开发性骨折均给予急诊清创复位固定，26例闭合性骨折中在伤后8小时内行急诊手术18例，8例因受伤时间超过12小时且局部肿胀明显伴有明显张力性水泡，先给予跟骨持续牵引，待肿胀消退、软组织条件改善后7-14天内完成手术。本组病例均合并腓骨骨折，先取后外侧切口复位腓骨骨折，用重建钢板、腓骨远端解剖钢板或三分之一管形钢板固定。再行前内侧切口暴露胫骨，清理骨折断端及踝穴，将嵌压、移位的关节面整体撬拨下复位；克氏针临时固定，C型臂X线光机检查复位满意，用自体髂骨填充骨缺损，选用预弯塑型的钢板固定。如果软组织条件不好，用改良的单侧外固定架固定，2枚螺钉固定于跟踝结节，另2枚螺钉固定于胫骨近端，通过外固定架加压，可使关节复位。术后所有患肢置于布朗氏架上，抬高患肢，使用脱水剂和抗生素治疗，2周以上拆线，具体的负重时间据骨折愈合情况而定，一般需要3个月左右，不能早期负重。
        2  治疗结果
        随诊10-48个月，平均29个月。本组病例均愈合，骨折复位良好，未出现术后再移位情况，出现深部感染1例，取出钢板，改为外支架固定，经换药感染控制，伤口愈合。踝关节功能评定：优24例，良4例，可3例，差1例。优良率达87.5％。
        3  讨论
        3.1手术时机的选择  我们认为pilon骨折应根据软组损伤情况来决定手术时机。因此正确判断和处理软组织损伤对 pilon骨折的治疗尤为重要。在此基础上能急诊手术的则尽量早期手术。急诊手术的优点有以下几个方面：1）早期复位固定骨折及关节脱位，能及时恢复正常的解剖关系，改善踝关节周围软组织的血液循环；2）有利于踝关节周围软组织损伤的修复；3）有利于骨折的复位与固定；4）早期手术在伤后12时内软组织肿胀高峰期到来前进行使关节内瘀血能及时排出，降低关节内压力，减轻局部组织肿胀；5）手术后创口引流，使术后渗液进一步排出，降低软组织压力有利于降低软组织水肿；6）骨折固定后能避免骨折端活动而加重软组织损伤；7）有利于创面换药、便于护理、减少感染发生。
        急诊手术适宜开放性骨折或伤后在8小时以内肿胀不明显、无张力性水泡、软组织损伤轻的闭合性骨折。当然，对于伤后时间超过8小时局部软组织肿胀呈进行性加重、有明显的张力性水泡及软组织挫伤严重的病例则应采取延期手术。否则，强行切开复位内固定则有可能进一步加重软组织损伤，导致皮肤软组织坏死、切口裂开及钢板外露等严重并发症[1]。
        3.2骨折的治疗   
        应用切开复位钢板螺钉内固定法Pioln骨折已经有10多年时间，有以下几种治疗方法:①切开复位内固定;②一期外固定支架、二期切开复位内固定;③微创内固定联合外固定支架[2]。
        对于软组织条件尚好者，我们急诊手术，使用AO三叶钢板固定。它为直形板，钢板本身设计薄，所占空间小，对表面软组织张力较小。应根据胫骨远端内侧面复位情况对钢板进行塑形。钢板远端螺钉孔较多，可有效抓持骨块，稳定固定内侧部分不易发生胫骨内翻；如胫骨远端前外侧骨折及后踝骨折有移位，可另行螺钉固定。
        手术过程要避免骨折周围软组织造成进一步损伤。两处切口间距离应不小于7cm，切口内不做皮下剥离，腓侧切口宜稍偏后。Pilon 骨折形成受力主要是轴向压力，旋转及直接打击造成关节间嵌压碎裂。依据X线片和CT三维重建的情况，选择内踝、前外侧骨块和后唇骨块碎裂相对较轻者做为复位参照物。另外，腓骨远端骨折固定后，下胫腓关系由于韧带牵拉，相对位置基本复位，直视下以距骨为模板进行复位，关节顶部塌陷可由正常骨质开窗用顶棒复位，前缘嵌压骨折用骨撬由距骨关节面2cm处整体向下翻转重建踝穴。骨质缺损填充所用的自体髂骨应切取大块骨，按缺损形状修剪成形，与松质、皮质骨混合应用以强支撑作用。
        对于存在严重软组织损伤者,我们进行骨牵引，择期手术治疗。如果为开放骨折,我们采用外支架固定治疗。有一部分患者骨骼及软组织均损伤严重,采用此方法仍取得了满意的效果。所以对于骨骼及软组织均损害严重的患者,外固定架加有限内固定可能是治疗的最佳选择 [3,4,5]。
        3.3 并发症防治    严重pilon骨折的并发症发生率高，一般可分为早期和晚期并发症。早期并发症主要为伤口裂开、皮肤坏死、感染，其发生可能与手术切口的位置、手术时机的选择、手术熟练程度等有关。治疗时要注意以下要点：腓侧切口和前内侧切口的距离必须大于7cm，术中操作应轻柔，在剥离时最好避免使用电刀，且作骨膜下剥离；对于张力高的皮肤切口不能强行缝合，宜作减张缝合。术中应严格执行无菌操作原则，外支架固定后应用75％酒精每日滴钉孔2-3次。对局部皮肤坏死宜早期切除，尽早作皮瓣移植以覆盖创面。晚期并发症主要是创伤性关节炎、关节僵硬，这可能与骨折粉碎程度、关节面复位的情况、软组织损伤情况及是否行早期功能锻炼有关，治疗可考虑行关节融合术，但必须严格掌握适应症。
        总之，pilon骨折治疗较困难，并发症较多。术前应根据每一患者的损伤情况制定个性化的治疗方案，选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，术后注意并发症的防治，以便取得良好的治疗效果。
 参 考 文 献
[1]Konrath GA, Hopkins G 2 nd. Posterolateral approach of tibial pilon fracture: a report of two cases. J Orthop Trauma, 1999, 13(8):586-589.
[2]王谦，王秋根.Pilon骨折的手术治疗.国家骨科杂志，2008，29（2）：110-112.
[3]Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al，A  staged  protocol  for  soft  tissue management in the treatment of complex pilon fractures [J].J Orthop Trauma, 1999，13（2）：78-84.
[4]宋仁忠,张令弘,饶品浪，等. 48例胫骨Pilon骨折的手术.实用临床医学，2007，8（8）：69-71.
[5]Waston JT, Moed BR, Karges DE, et al. Pilon fracture Treatment Protocol based on severity of the soft tissue injury. Clinc Orthop,2000,375:78-90.