臀位改良倒转术126例临床应用

       臀位是常见的异常胎位，在妊娠和分娩期存在较多的高危因素。在妊娠期对臀位的矫正方法有不同的见解，特别是对传统外倒转术作用的评估，分歧甚为明显。1970～1980年代曾被放弃，多数为了保障母婴健康，采用放宽或常规剖宫产术方法处理臀位，形成剖官产率增高，围产儿死亡率并未降低，而母体并发症增多[1]。国内外学者主张，应首先重视降低臀位发生率，近年来我们根据臀位改良倒转术[2，3]方法，开展了此种手术，并与60年代我们应用的传统外倒转术相比较，体会到成功率与安全性均较后种方法优越，现如下，共同商讨。
        一  资料与方法
        1989年8月～1990年2月在我院围产保健中发现的妊娠30～37周单胎臀位、具有改良倒转术适应证的126例孕妇进行臀位矫正，其中初产妇120例，占95.2％，经产妇6例，占4.8％。分析在此期间的臀位发生率与剖宫产率，并与1988年8月～1989年2月未行手术矫正的臀位结果对比。
        1.适应证与禁忌证：除保留传统的外倒转术适应证与禁忌证外，另增加愈合良好的剖宫产术子宫瘢痕、胎盘附着子宫前壁及子宫畸形为适应证。对IUGR、脐带绕颈、胎儿慢性缺氧、羊水偏少列为手术禁忌证。
        2.方法：主要运用单家治报道的臀位改良倒转术方法[2]。对改良倒转术方法不能托起胎臀的病例，我们结合临床提出垫高臀部的方法，即用棉垫将孕妇臀部垫高15cm，观察3～5分钟后再按改良倒转术方法操作，托起胎臀，并移向一侧髂骨翼。对先露已入盆，经前两种方法仍不能托起胎臀时，我们采用垫臀-腹部-阴道双合倒转术的方法[2]使胎臀上移，落于一侧髂骨翼上，取得较好的效果。
        二  结果
        (一)手术成功率：
        1.126例中120例头先露分娩，成功率95.2％。
        2.完全臀位共63例，62例取头位分娩，成功率为98.4％。63例中有51例仅用改良外倒转术，9例选用臀部垫高，配合外倒转成功，2例选用垫臀-腹部-阴道双合倒转术成功。后两种方法均用于妊娠34周以后。
        3.单臀(腿直臀)共32例，29例以头先露分娩，手术成功率为90.6％。其中仅用改良外倒转术有26例，加用垫臀后外倒转2例，垫臀一腹部一阴道双合倒转术1例。余3例失败。后两种方法均用于妊娠34周以后。
        4.不完全臀位共31例，29例以头先露分娩，手术成功率为93.5％。其中11例用改良外倒转术，12例用垫臀和外倒转，6例用垫臀一腹部一阴道双合倒转术。用后两种方法的病例均集中在妊娠34周以后。
        (二)手术复变率：126例中6例复变，复变率为4.8％。完全臀位3例，单臀1例，不完全臀位2例，均发生在妊娠34周前。
        (三)手术并发症：126例，无1例发生手术并发症。
        (四)对产科质量影响。1989年8月～1990月2月分娩总数为4 299例，臀位220例，占5.1％，臀位剖官产107例，占48.6％，与去年同期相比，臀位发生率由原来8.3％下降至5.1％，臀位剖富产率由66.8％降至48.6％。经x2检验，P<0.01。
        三  讨论
        我们曾按传统的外倒转术方法矫正臀位，成功率不够理想，又担心发生手术并发症，故曾一度放弃。通过对改良倒转术的学习和应用，体会到此法手术成功率高，安全性大，对控制臀位发生率起到积极、主动预防，可使臀位剖宫严率及产科剖宫产率得到降低等优点。现已列为我院妊娠期矫正臀位的主要手段之～。我们体会改良倒转术有以下特点：
        1.用新技术来监测脐带绕颈，胎儿慢性缺氧， IUGR等，并提出为手术绝对禁忌证，为手术安全性提供了基础。
        2.用口服硫酸舒喘灵使子宫松弛，强调了先露部推移至骨盆入口平面以上的手法技巧，重视了骶后位的纠正及臀先露类型与倒转术关系，使手术成功率能提高到较理想的水平。
        3.对手术后复变防治措施严密，降低了臀位发生率。使产科质量得到提高。
        4.方法简便易行，初学者易于掌握。
        单家治[2]提出应用双合倒转术来改善臀先露入盆，提高手术成功率。我们开始接受不了这种手法，而选用垫臀的方法，利用胎儿重量的关系，促胎臀移动，改善了一部分病例免用双合倒转，特别是不全臀位效果较好。对垫臀无效的病例，我们也用双合倒转术，改善先露入盆程度，提高手术成功率。我们认为在用双合倒转术前，可先用垫臀的方法，可减少双合倒转术机会，特别是基层初学者可能会有好处。
        本组病例中未发现用国产硫酸舒喘灵后，发生β1拟肾上腺素能受体反应的病例，我们认为可能与所用的剂量小及时间短有关。虽然如此，仍应重视用药的禁忌证，如糖尿病、甲亢及器质性心脏病等。
        我们的臀位发生率下降仍不太理想，可能是因为此项工作开展的时间较短，广泛宣传和加强围产期保健工作不够，这些有待我们今后去努力提高。
参 考 文 献
[1]刘棣临.正确掌握剖宫产指征降低手术率.实用妇科与产科杂志1990；6：1.
[2]单家治.臀位改良倒转术t附669例报告.中华妇产科杂志1989；24：76.
[3]郑怀美，苏应宽主编.妇产.第2版.北京：人民卫生出版社，1984：470-471.