梗阻性左半结肠癌术中灌洗Ⅰ期吻合术１２例体会
[关键词] 梗阻性左半结肠癌；术中灌洗；Ⅰ期吻合；体会
[论文摘要] 目的：探讨梗阻性左半结肠癌术中灌洗Ⅰ期吻合术12例的手术方法及效果。方法：回顾性分析2005年10月～2008年10月，我院急诊行梗阻性左半结肠癌术中灌洗Ⅰ期吻合手术患者的临床资料。结果：术后发生高热腹腔感染1例，粘连性不全梗阻1例，术口感染2例，无手术死亡病例。结论：梗阻情况下，越来越多的医务工作者主张Ⅰ期切除吻合术；为提高Ⅰ期吻合术的成功率，要求术中行结肠灌洗。
急性大肠梗阻是大肠癌常见的并发症，大多为癌性梗阻。根据大肠的解剖生理特点，左侧结肠癌梗阻更加多见，是老年性肠梗阻最常见的原因。报道[1]，大肠癌肠梗阻70%位于左半结肠，20%位于右半结肠。对于右半结肠癌合并梗阻的手术方式已达成共识，而左半结肠癌梗阻的处理仍存在一定的争议。现收集我院2005年10月～2008年10月左半结肠癌术中灌洗Ⅰ期吻合术共12例，对体会进行分析讨论。
1临床资料
我院2005年10月～2008年10月，共行左半结肠癌梗阻术中灌洗肿瘤切除Ⅰ期吻合术12例，均为急诊手术病例。其中，男性8例，女性4例；年龄48～75岁，平均65岁。病理类型：中低分化腺癌9例，乳头状癌2例，黏液腺癌1例。病理分期：Dukes B期3例、Dukes C1期7例、Dukes C2期2例。
2 结果
术后合并高热腹腔感染1例，粘连性不全梗阻1例，术口感染2例，无吻合口瘘，无手术死亡病例。
3讨论
结肠排空灌洗（intraoperative irrigation of colon）也称台上肠道准备（preparation on table）的方法，对于未做肠道准备的左半结肠急性梗阻，在手术中采用肠道灌洗方法，清除肠道内的各种积存物，可达到左半结肠Ⅰ期切除吻合的目的[2]。Dudley和Radeliffe 等于1980年首次提出梗阻性左半结肠根治术中，采用顺行性结肠灌洗法结合Ⅰ期切除吻合手术。有研究者[3]采用该方法治疗61例梗阻性左半结肠癌患者，手术死亡率为8%，吻合口瘘发生率为7%，切口感染率只有3%，该方法明显降低了梗阻性左半结肠癌Ⅰ期手术吻合口瘘的发生率。
手术有关注意事项如下：①现医疗风险大，患者有知情选择权，术前充分地与患者及其家属进行有效沟通，认真讲解可能发生的各种情况非常必要。②急性梗阻的大肠癌患者多数身体情况差、年龄大，可并呼吸、循环系统疾病，围术期的适当准备尤为重要，常规胃肠减压、抗生素预防，控制血糖、血压的药物的应用，应当果断、及时，积极纠正水、电解质平衡、贫血、低蛋白及酸碱平衡紊乱，对并发症的评估、实施对症治疗不容忽视。③术中探查决定手术方式，注意适应证的选择，肿瘤晚期有多处转移与重要脏器相侵，对有肠坏死、穿孔、腹腔污染严重的患者慎行Ⅰ期吻合。④手术暴露充分，达到无瘤术操作，建立有效的无菌区，注意手术野的保护，防止污染，减压前避免挤压扩张肠管，操作轻柔，以免结肠破裂粪汁外溢，行有效的肠减压，减轻肠管张力，恢复肠壁血运。⑤灌洗方法可采用顺行及逆行两种方式。笔者认为顺行灌洗更确切，可选盲肠造口或回肠末端造口顺行灌洗。盲肠血运较差、污染重，造口后增加术后肠瘘风险，多采用回肠末端造口方法，肠减压后距回盲部20～30 cm造口插入灌洗器，用荷包法固定，远端用肠钳夹闭，用3 000～5 000 ml碘伏及生理盐水灌洗至冲洗液清净为止，吻合口处用碘伏棉球消毒，闭合回盲造口。⑥Ⅰ期吻合术前，应行确切的扩肛，远端直肠及结肠一并行碘伏盐水灌洗。⑦手术游离肠管时保证血运供应及吻合口无张力，尽量使用吻合器吻合，增加吻合可靠性。⑧吻合口旁并排放置2枚引流管，保证通畅引流，以备低位瘘时局部冲洗，关腹前使用大量生理盐水及蒸馏水冲洗，避免腹腔感染。⑨术后加强基础护理，建议使用静脉高营养。排气后行肠内营养支持，晚进食3～5 d，术后3～5 d内使用泰能等高档抗生素治疗，配以避免二重感染的药物。
总之，梗阻情况下患者往往存在水、电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症，短时间内难以纠正，术前无法按常规进行肠道准备，易发生腹腔及术口感染、吻合口瘘等并发症。传统的方法是分期手术，即先行病灶切除和腹壁造瘘，然后再择期行关闭造瘘的二次手术方案，患者需受2次手术创伤，忍受造瘘所引起的生活不方便，术后恢复期延长，整体治疗费用增加[4]。随着抗生素、手术进步、营养支持增强，以及对大肠癌病理、生理认识的提高，越来越多的医学工作者主张Ⅰ期切除吻合术，为提高术中Ⅰ期吻合成功率，要求术中结肠灌洗，以提高患者的治愈率和生存质量。
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[1]郑树.结直肠肿瘤基础研究与临床实践[M].北京:人民卫生出版社,2006:102-103.
[2]Baccrari P, Bisagni P, Crippa. Operative and long-term results after one-stage surgery for obstructing colonic cancer[J]. Hepatogastroentreology,2006,53(71):698-701.
[3]顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗[J].实用外科杂志,2008,28(9):706.
[4]Morino M, Bertello A, Garbarini A, et al. M alignant coionic obstruction managed by endoscopic sten decompression followed by laparoscopic resections[J]. Surg endosc,2002,16(5):1483-1487.
