腹腔镜在腹部损伤探查中的应用体会
作者：刘海斌，刘耀鼎，李彦荣
【摘要】 目的：探讨腹腔镜在腹部损伤中的应用价值。方法：回顾性分析2004年2月—2009年2月的26 例腹部损伤患者应用腹腔镜诊断和效果。结果：全组26 例均在腹腔镜下明确诊断，腹腔镜下完成治疗19 例，1 例探查阴性，中转开腹6 例，无严重并发症和死亡病例。结论：腹腔镜探查腹部损伤具有直观性、创伤小、恢复快、诊断率高、安全可靠等优点，可同时完成诊断与治疗，效果可靠，值得推广应用。
【关键词】 腹部损伤；腹腔镜；诊断；治疗
腹部外伤是腹部外科的常见病，无论是开放性损伤还是闭合性损伤，早期明确诊断、早期治疗，对患者的预后至关重要。如何把握剖腹探查时机减少阴性探查率是临床医生面临的普遍问题。2004年2月—2009年2月采用腹腔镜诊治腹部损伤患者26 例，效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共有26 例，男14 例，女12 例，年龄18～61 岁，其中开放性损伤9 例，闭合性损伤17 例，损伤原因：锐器伤9 例，钝器损伤5 例，事故伤8 例及挤压伤4 例。腹部损伤患者的选择均有腹部探查的指征，所选病例术前血流动力学均较稳定。
1.2 探查结果及处理
本组均采用全麻，平卧位，术前常规留置胃管和尿管，腹腔镜常规置于脐下缘入腹进行初步探查，然后根据具体情况，采用不同位置戳孔进行全面探查，决定手术方式。
本组26 例均在腹腔镜下明确诊断，开放性损伤9 例，均为刀刺伤，发现大网膜及肠系膜损伤4 例，小肠破裂2 例，结肠破裂1 例，肝破裂1 例，1 例探查无内脏损伤。均在腹腔镜下行电凝或钛夹止血，肠破裂修补完成治疗。闭合性损伤17 例中，发现脾破裂6 例，肝破裂2 例，肠破裂2 例，大网膜肠系膜损伤3 例，腹膜后血肿3 例，小肠破裂合并胰腺损伤1 例。其中6 例因腹腔内脏器损伤复杂或脏器损伤位置较深而中转开腹，其余均在腹腔镜下治疗，或放置引流管观察，全组有1 例合并手术切口感染，均痊愈出院，平均住院7.6 d。
2 讨论
腹腔镜探查腹部外伤已应用于临床，充分体现了微创的特点：直观、创伤小、出血少、视野放大清晰、恢复快、痛苦轻、治愈率高，并可避免一部分不必要的开腹手术［1］。本组中转开腹6 例占43.3％。但是在临床实践中发现腹腔镜在腹部外伤的探查应遵循一定的，要求外科医生有丰富的开腹经验和熟练的腔镜技术。
基层腹腔镜多用于胆囊和阑尾的切除。戳孔位置固定，而腹部外伤探查时，病变部位不固定，需要探查全腹腔时，根据本组的经验，认为一般采用3孔法即可完成全腹探查，必要时选用4孔；腹腔镜可通过多个戳孔不同角度全面细致探查；术前应有B超或CT等影像学检查，对腹腔镜的探查更有目的性，可缩短手术时间；腹腔镜探查术后应分别观察戳孔处有无活动性出血，否则会有二次手术的风险。
怀疑肝脾损伤时，探查术前应行B超及CT检查，了解损伤情况。肝脏的膈面深部难以观察到，较大的肝裂伤应选开腹，因为尽管创面无活动性出血，但术后焦痂脱落造成出血和胆漏可造成严重的后果。脾脏的腹腔镜探查应严格掌握保脾手术的适应证，对损伤较轻的Ⅰ，Ⅱ度脾损伤可采用保脾。脾脏的膈面损伤不易观察，有明显出血时，可先游离结扎脾动脉观察出血情况，再决定是否开腹行脾切除术。小肠的探查，有人主张从回盲部开始逆行探查，我们认为顺逆行探查并无明显的差别，关键是探查要仔细耐心，在闭合性的腹部外伤中，强大的暴力往往引起相对固定的空肠起始段和回肠末端损伤［2］，十二指肠位置隐蔽，因此应注重十二指肠的探查，谨防致命的遗漏。十二指肠破裂损伤死亡率达30％以上，如高度怀疑十二指肠损伤，则应坚决开腹。探查小肠的过程中，避免副损伤，如抓钳撕破肠管造成肠漏，撕破肠系膜造成出血，造成二次损伤，混淆探查目的。结肠探查在闭合性的腹部外伤中应列为重点，因为结肠相对密闭。突发的暴力，结肠破裂的可能性大，造成的后果重，尤其结肠腹膜外的部分，损伤隐蔽，应积极开腹。如术中发现泌尿生殖系的损伤，应请专科医生会诊。
另外腹腔镜在腹部损伤的探查中兼具治疗的功能，小的出血可以电凝或钳夹止血，或引流观察，胃肠损伤可在腔镜下修补，创伤小、恢复快。
总之，腹腔镜探查腹部损伤具有直观性、创伤小、恢复快、诊断率高、安全可靠等优点，可同时完成诊断与治疗，效果可靠。相信随着腹腔镜技术和经验的进一步成熟，腹腔镜在腹部外伤的探查中将发挥更大的作用。
【】
［1］张伟强，刘宁青.用腹腔镜行腹腔探查的方法及注意事项［J］.实用外科杂志，2002，10(10)：625.
［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外［M］.北京：人民卫生出版社，1990：1 028.
