阶段教学法在儿科学临床见习教学中的应用本
作者：刘晓莉，郝青英，张银芳
【关键词】 阶段教学法 儿 临床见习
高等医学的目标是培养具有一定知识、能力和高素质的医学人才。临床见习是医学理论联系临床实践的桥梁，在医学教育中起着承前启后的作用。为了激发见习学生学习的兴趣，提高儿科学临床教学效果，更有效地培养高素质的医学人才，笔者根据多年的临床见习教学实践，结合我院儿科教研室近年来的见习教学工作，在2003级五年制临床医学专业学生儿科学临床见习中，进行了教学改革即采用了阶段教学法，效果显著，深受好评，介绍如下。
1 方 法
我们按照见习计划，将每组见习时间分为3个阶段。
第1阶段，结合实际患者以教师讲授、示范为主。以儿科常见病、多发病为重点，由教师进行示教问诊及体格检查，同时让学生体验阳性体征的感受，结合具体患者的临床表现、病情演变、实验室检查结果等，就该疾病的重点、难点、诊断、鉴别诊断、诊疗计划等向学生讲解，同时启发学生思考，示范分析病例与归纳，穿插提问历届学生容易忽视的问题并解答，激发学生主动思维的兴趣，如维生素D缺乏性佝偻病与手足搐搦症的发病机制中，甲状旁腺所起的作用有何不同?动脉导管未闭的孩子为什么会出现差异性紫绀?房间隔缺损与室间隔缺损在体检时都可在胸骨左缘听到收缩期杂音，室间隔缺损的杂音是因血流自左向右分流导致的，房间隔缺损的杂音是怎样产生的?二者产生的机制是否相同?急性肾炎患儿在少尿期可否用保钾利尿剂?新生儿肺炎与婴幼儿肺炎的临床表现有何不同?等等，学生在这些问题的引导下，不但复习和巩固了所学的理论知识，而且这种带着问题学习的方式也大大激发了学生的好奇心和学习的积极性。
第2阶段，注重培养学生临床思维能力，以学生为主体，教师为主导。选择儿科临床常见疾病及常见症状，每组学生轮流选2名学生负责采集患儿病史，进行体格检查，其他学生予以补充，在此过程中，教师有针对性地启发学生，对其表现随时进行点评，及时纠正询问病史及体格检查中的不足甚至错误之处;然后学生围绕有关病例进行讨论，让每位同学都开口，畅所欲言分析病情，促使学生开动脑筋，积极思维，充分调动学生学习的积极性;最后总结出患儿的病情特点，提出可能的诊断、鉴别诊断及进一步确诊需要做的实验室和特殊检查，以培养学生总结归纳能力;教师同时在旁边做适时诱导，提出可疑问题，最后做补充及归纳总结，概括出解决问题的思路、途径，达到深入理解和消化所学知识的目的。如在见习小儿神经内科时，先让学生在病房询问一典型化脓性脑膜炎或病毒性脑炎患儿的病史，做体格检查，然后围绕该病例结合需要的实验室检查结果进行讨论、分析、判断，同时将惊厥的鉴别诊断、各种常见脑疾患的鉴别诊断穿插入讨论中，最后明确诊断，提出相应的原则。教师因势利导，明确方向，对分歧意见提出自己的看法，与学生共同讨论，互相促进，取长补短，共同提高。
第3阶段，出科考核。考核内容设计为3部分：基础知识考核、病案分析、临床基本技能考核。从题库中精选60道多选题，基础知识50道，病案分析10道，内容涵盖各系统常见疾病，考后集中进行分析、讲解，进一步强化病案分析的思路。临床基本技能考核由于时间关系改在第2阶段即时指导。
2 效 果
学习结束时，对179名学生进行了问卷调查，结果表明，阶段教学法得到了学生的广泛赞同(见表1)。
3 讨 论
表1 山西医科大学第二临床2003级五年制临床医学专业学生儿科学见习阶段教学法意向性调查结果
调查项目选 项百分比(%)选 项百分比(%)选 项百分比(%)第1阶段的必要性非常必要96.1无所谓3.9不必要0.0多种教学法能否激发学习兴趣明显激发89.4部分激发10.6不能0.0对临床思维能力的培养明显有帮助88.3部分帮助10.6无帮助〖〗1.1临床基本技能的掌握明显掌握70.9部分掌握27.4无帮助1.7出科考核指导意义明显有39.1部分有58.7无意义2.2推广价值值得推广84.9可以试行15.1反对0.0
3.1 强化儿科课本知识，培养儿科临床基本实践技能，是提高见习教学质量的根本
从以往带教实践中，发现学生初次进入临床，初次接触患者，虽感兴趣，热情很高，但无从下手。究其原因，大部分学生对大课所讲授的理论知识已印象不深，对儿科临床基本实践技能如儿科病史的采集和体格检查等不熟悉，也没有系统的临床思维。针对这些问题，当学生转入儿科时，在第1阶段，结合实际患者以教师讲授、示范为主，使学生在对大课讲授知识唤起记忆的同时，也将抽象的理论知识变为感性认识，同时为学生今后能正确地进行临床实践打好基础。期间改变过去传统的灌输式教学方法及随意性提问方式，注意应用启发式、问题式等多种教学方法，尤其是将历届学生容易忽视的重点、难点内容以问题的形式提出来，供大家思考、回答，以进一步引起重视。总之，采用多种教学方法，使学生的学习由被动变为主动，激发学生主动思维的兴趣及课外复习课本知识的强烈愿望，很大程度上提高了学习效率。调查结果表明，100%的学生认为多种教学法能激发学生的学习兴趣。
在教师的讲解、示范、引导下，通过第1阶段的学习，不仅强化了儿科课本基本知识，使学生初次领略规范的儿科问诊及体格检查方法，体验部分阳性体征，而且培养了学生正规的诊疗思维框架和基本诊疗能力，为进入第2阶段见习打好坚实的理论与实践基础。调查结果表明，96.1%的学生认为设置第1阶段非常有必要，认为该阶段的学习是从理论到实践的一个很好的过渡，使初次接触临床的学生有一个缓冲、认识、适应的过程。
3.2 加强学生临床思维能力的培养，是解决临床实际问题的关键
经过第1阶段的学习，许多学生对儿科常见病、多发病等理论知识较熟悉，但对临床基本实践技能尚不熟练，在独立分析具体病例方面，仍不完整、不系统，甚至出错，这充分表明此阶段学生临床观察局限、资料获取不准，不能合理地运用临床资料进行分析归纳，把握不准问题的实质。总之，此阶段学生临床思维能力较差，分析、解决实际问题的能力还较低。
临床思维能力是指将所学的理论知识融会贯通于临床实践中，对具体的临床现象进行思路清晰、逻辑性强的分析，最后作出符合实际的判断能力，可直接反映临床医生认识、处理疾病的能力和水平[1]。正确的临床思维方法和良好的临床思维习惯是临床医师成长和成功的关键，也是临床医学的重要培养目标[1，2]。所以在第2阶段要注重学生临床思维能力的培养，以学生为主体，教师为主导，学生在教师的启发与引导下，对典型病例亲自问诊、亲自进行体格检查，同学之间互相补充、互相讨论，最后得出可能的诊断、鉴别诊断及进一步确诊需要做的实验室和特殊检查。这种讨论式、启发式的病例分析及进行主要症状、相似疾病的鉴别诊断，不仅使学生进一步巩固了各系统的基本理论知识，强化了学生对儿科各系统疾病的记忆，而且拓展了思维，锻炼了学生在错综复杂的临床表现中抓住主要矛盾、去伪存真的分析能力，使学生更好地理解、接受的思维方法，提高处理问题的应变能力，完成从理论到实践的顺利过渡，将所学的理论知识在临床实践中灵活运用。调查结果表明，98.9%的学生认为讨论式、启发式病例分析法对培养临床思维能力有很大帮助。
第2阶段的学习使学生对第1阶段所学知识及基本的实践技能得到及时、充分的巩固和，为进入生产实习做好充足的准备。调查结果表明，98.3%的学生认为第1阶段教师的示范及第2阶段的亲自实践再加教师的随时启发、指导与点评，对掌握临床基本技能有很大帮助。
3.3 出科考核的关键是督促学习，发现问题，明确努力方向
第3阶段为了进一步引起学生对儿科见习的重视，提高儿科学见习教学质量，在学生入科时即告知他们要组织进行出科考核，这样会给学生带来一定的压力，使他们认真、严肃地完成见习任务。设计的考核内容主要考察学生对基础知识、基本技能的掌握情况及学生综合分析问题的能力，考后进行集中分析、讲解，进一步强化病案分析的思路，使学生发现自己的薄弱环节，明确今后的努力方向，不断提高自己、完善自己。调查结果表明，97.8%的学生认为出科考核对今后的学习有指导意义。
总之，阶段教学法是我们在多年临床带教实践中针对学生实际情况总结出来的一套教学程序及方法，该方法在实施过程中很大程度上激发了学生的学习兴趣，帮助学生在兴趣中逐步实现从理论向实践的过渡，很好地起到承前启后的作用，进而提高学生的实际工作能力，培养出真正意义上的合格医生和真正高素质的医学人才。
【】
[1]唐晓鸿，彭伟莲.如何在见习教学中培养学生的临床思维[J].实用预防医学，2004，11(3)：617?618.〖1〗[2]刘晓莉，郝青英，杨彩凤.提高儿科学临床见习教学质量的实践[J].临床医药实践，2007，16(7)：637?638
