腔隙性脑梗死与糖尿病的临床关系

【关键词】  腔隙性脑梗死 糖尿病 临床关系

腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中中最常见的类型之一，约占缺血性脑卒中的20%～30%，多发生于60 岁以上的老年人。糖尿病是一种常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高及生活方式的改变而迅速增加。腔隙性脑梗死与糖尿病的关系正愈来愈受到人们的重视。现将2005年—2007年间住院的腔隙性脑梗死患者213 例的临床资料分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　213 例腔隙性脑梗死患者中，男82 例，女131 例，年龄52～86 岁，住院期间死亡11 例。其中纯运动性偏瘫68 例;纯感觉性偏瘫79 例;构音障碍—笨拙手综合征36 例;共济失调性偏瘫30 例。213 例腔隙性脑梗死患者中合并糖尿病119 例，占55.9%。其中女性72 例，占60.5%。

　　1.2 诊断标准

　　糖尿病的诊断以2006年WHO糖尿病诊断标准为准：即空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5 cm的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死便称为腔隙性脑梗死。临床常以头颅CT或磁共振为诊断标准(心脏有血栓者除外);一个梗死灶为单发，两个及两个以上为多发。

　　1.3 研究方法

　　根据患者发病前是否患有糖尿病，将213 例患者分为非糖尿病组(A组)及糖尿病组(B组)，其中糖尿病组按病程长短又分为两组：B1组(病程≤10年)和B2组(病程>10年)，分别进行对照研究。各组患者的平均血压进行比较，差异无统计学意义。

　　1.4 统计学方法

　　组间比较用χ2检验及t检验。

　　2 结 果

　　糖尿病组腔隙性脑梗死发病年龄提前，病死率高于非糖尿病组，而B2组上述指标又高于B1组(见表1)。表1 两组患者发病年龄及死亡情况比较

　　糖尿病组与非糖尿病组梗死部位均以基底节及辐射冠为主，而在梗死数目上，糖尿病组以多发为主，B1组、B2组比较差异无显著性，非糖尿病组以单发为主，两组相比差异无显著性(见表2)。表2 两组梗死部位及梗死灶数目比较　糖尿病组胆固醇、甘油三酯浓度均高于非糖尿病组，且病程愈长愈高，说明糖尿病可加重脂代谢紊乱，促使脑梗死发生(见表3)。表3 两组血脂比较

　　3 讨 论

　　动脉硬化性脑梗死是因供应脑部的动脉发生粥样性硬化，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足或动脉血栓形成，造成局部脑组织坏死。其基本病因是动脉粥样硬化，其动脉病变首先为动脉内膜损伤、破裂，随后胆固醇沉积于内膜下，形成粥样斑块，管壁变性增厚，使管腔狭窄，动脉变硬弯曲，最终动脉完全闭塞导致脑梗死。腔隙性脑梗死是将穿支小动脉闭塞所致的脑血管疾病，这些血管多属终末支，一旦梗死形成侧支循环极难建立，所以临床症状轻，但不易恢复[1]。有时发生脑梗死也不一定出现临床症状，这主要取决于脑供血不足发生的快慢以及持续时间的长短、脑血管解剖有无畸形、是否建立了充分有效的侧支循环以及阻塞的部位等[2～4]。糖尿病是脑血病的独立危险因素，尤其是缺血性脑血管病的危险因素，且不受性别、年龄的限制，合并糖尿病的缺血性脑血管病的发病率明显高于出血性脑血管病。钱荣立[5]报道：43%的缺血性脑梗死急性期患者合并高血糖病，其中55%为糖尿病患者，脑血管病合并糖尿病的发病率为非糖尿病患者的4～10倍[5]，其中88%为缺血性脑血管病[6]。有人用大鼠的肾动脉做试验，发现糖尿病大鼠的肾动脉多数内皮凹凸不平，指压样切迹加深，部分内皮单核细胞穿越现象和单核细胞黏附。本组资料中213 例腔隙性脑梗死患者，119 例合并糖尿病，好转率为77%，病死率为23%;而94 例腔隙性脑梗死无合并糖尿病的好转率为96%，病死率为4%。其治疗好转率明显比合并糖尿病组高(P<0.01)，而病死率比糖尿病组低(P<0.01)，提示糖尿病与腔隙性脑梗死有关，且合并糖尿病的腔隙性脑梗死患者的治疗效果预后差，病死率高。其机制可能是：第一，由于糖尿病患者不仅颅内大、中血管动脉粥样硬化严重，而且伴有小动脉的硬化和毛细血管的微血管病。糖尿病患者中高密度脂蛋白HDL降低以及脂肪代谢障碍，胆固醇的合成旺盛，脂质沉积在血管内皮上，促使动脉粥样硬化的发生，加重动脉粥样硬化，极易产生广泛微小血管的病变，造成多部位的脑梗死[3，4]。第二，高凝状态与糖尿病的血管并发症有密切关系，其最后结局为血栓形成[7]。糖尿病患者的脂质过氧化物(LPO)含量增加，其自由基也增加，抗氧化性改变致血小板活性亢进，血栓素(TXA2)合成增加，前列腺素(PG12)合成受抑，致血液处于高凝状态[8]。第三，血糖升高与梗死后的脑水肿和预后有关，卒中动物模型病在脑的末梢动脉梗死区无供血血管，也不存在缺血性半暗区，在梗死区有供血时，脑水肿和酸中毒是影响组织成活的重要因素，而末梢动脉区缺血后，血糖越高，损害越重。因此，对糖尿病患者要高度警惕并发腔隙性脑梗死可能，尤其是无症状或症状轻微的腔隙性脑梗死应及时行颅脑CT检查，以求及时诊断并积极治疗，从而防止梗死面积扩大或再梗死。而糖尿病合并腔隙性脑梗死患者多无糖尿病的临床表现，所以，对腔隙性脑梗死患者要高度警惕合并糖尿病的可能，并常规检查血糖。糖尿病是腔隙脑梗死的高危因素，糖尿病后腔隙性脑梗死的治疗效果及预后较差，病死率高，临床上应引起足够重视。

　　综上所述，糖尿病并发腔隙性脑梗死应早期诊断，及时治疗。有效控制血糖是预防和治疗该病、提高治疗效果、减少死亡的关键。临床应高度重视糖尿病合并腔隙性脑梗死的治疗，尤其是对无症状的腔隙性脑梗死的积极治疗。由于腔隙性脑梗死大都是终末支阻塞引起，一旦梗死形成，没有侧支循环可达，以往大多数药物疗效欠佳。近年来国内外应用溶栓疗法治疗缺血性脑血管疾病，并强调早期应用，对脑梗死有良好的近期远期疗效。

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  　[1]轶男.高血压病患者并发缺血性脑卒中危险因素分析[J].国外医学神经病学神经外，1999，26(2)：65?69.〖1〗[2]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：944?2 432.〖1〗[3]贺宪武.心脑血管急症[M].2版.北京：人民军医出版社，1997：391?401.〖1〗[4]黄庆道，钟南山.广东省常见病基本诊疗规范[M].广州：广东省卫生厅，2003：84?415.〖1〗[5]钱荣立.严格控制糖尿病减少糖尿病合并症[J].中华内科杂志，1994，33(3)：147.〖1〗[6]章光焕，仲崇华.老年糖尿病与脑血管并发症及其处理[J].实用糖尿病杂志，1995，3(1)：16.〖1〗[7]王振义.血栓与止血[M].上海：上海科学技术出版社，1988：293.〖1〗[8]李红.自由基与糖尿病[J].国外医学内分泌分册，1990，10(2)：90.