青光眼小梁切除术后浅前房临床探讨

　　[关键词] 浅前房；小梁切除术 

　　[论文摘要] 目的：探讨青光眼小梁切除术后出现浅前房的原因、处理及预防措施。方法：回顾性分析我院小梁切除术后浅前房43例(52只眼)的原因及处理方法。结果：43例(52只眼)小梁切除术后浅前房原因主要为滤过过畅(38.5%)、睫状体脉络膜脱离(32.7%)、结膜瓣渗漏(23.1%)、恶性青光眼(5.7%)。采用保守和（或）手术治疗后前房均形成。结论：青光眼小梁切除术后浅前房发生的原因主要为房水滤过过畅、睫状体脉络膜脱离、结膜瓣渗漏、恶性青光眼，应针对不同病因做出相应处理以形成前房。 
　　　　
　　 
　　小梁切除术是目前治疗青光眼最常用的手术方法，小梁切除术后浅前房甚至无前房是常见的术后近期并发症，可导致抗青光眼手术失败及眼内组织结构异常而影响视功能。严重者可导致角膜内皮细胞损伤[1]、虹膜的前后粘连、形成白内障、滤过泡失败，因此对其原因的探讨非常必要。我们就我院2005年1月～2007年6月共126例(143只眼)小梁切除术后发生浅前房43例(52只眼)的原因作回顾性分析，现报道如下： 
　　
　　1资料与方法 
　　1.1一般资料 
　　2005年1月～2007年6月我科住院行青光眼小梁切除术后浅前房43例(52眼)，其中，女27例(33眼)，男16例(19眼)；年龄43～76岁； 急性闭角型青光眼24例(29眼)，慢性闭角型青光眼9例(12眼)，开角型青光眼7例(8眼)，继发性青光眼3例(3眼)。 
　　1.2方法 
　　术前经过1～6 d的降眼压治疗，所有患者均在药物基本控制眼压情况下由主治医师以上职称者主刀施行显微手术。89眼行单纯小梁切除术，37眼行小梁切除术加抗瘢痕药丝裂霉素治疗（浓度0.1～0.4 mg/ml，时间2～5 min）。术后每天裂隙灯下检查滤过泡、角膜、前房深度、晶状体等,若前房浅则先做Seidel试验，详查眼底,看是否有脉络膜脱离, 再测量眼压，做B超检查。 
　　1.3浅前房的判断 
　　本组病例所述术后浅前房是指:术后满5～7 d前房仍未恢复或仍极浅包括前房形成后又变浅的。 
　　判断标准：按Speath分类[2]。浅Ⅰ度:中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度：除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜面均与角膜内皮相接触；浅Ⅲ度:前房消失，整个虹膜面、晶状体前囊均与角膜内皮相贴。 
　　1.4处理方法 
　　1.4.1保守治疗采用加压包扎，复方托品酰胺及1%阿托品眼液散瞳，局部及全身应用皮质类固醇或口服醋氮酰胺或20%甘露醇250 ml静脉滴注后，前房重新形成。 
　　1.4.2手术治疗结膜瓣渗漏经结膜修补后前房形成；脉络膜球形脱离行巩膜切开脉络膜上腔放出淡黄色积液0.5～1.0 ml，然后前房注入消毒空气，前房形成。 
　　
　　2结果 
　　按以上标准，126例(143眼)术后有43例(52眼)出现浅前房。其中，浅Ⅰ度31眼，占59.6%;浅Ⅱ度19眼，占36.5%;浅Ⅲ度2眼占3.8%。其中滤过过畅20眼，占38.5%，脉络膜脱离17眼， 占32.7%， 结膜瓣渗漏12眼，占23.1%， ，恶性青光眼3眼，占5.7%。 
　　
　　3讨论 
　　浅前房是青光眼术后早期常见的并发症，报道[3，4]其发病率为48％～70%，本组为36.36%。对于滤过性手术，多数在5 d后形成前房，如10 d后前房仍未形成，则视为前房延缓形成；持续性浅前房导致的严重后果又称为浅前房综合征[5]，可进一步损害视功能。因此，对浅前房要及时判断其严重程度和发生原因，采取相应的处理方法，避免造成严重后果。 
　　3.1滤过过畅 
　　引流过畅是青光眼小梁切除术后浅前房的最常见原因，占本组浅前房病例的32.7%，引流过畅表现为低眼压、浅前房、大而局限隆起或弥散扁平的滤过泡，本组有1例呈环状球结膜水肿样隆起。可能与巩膜瓣过薄导致损伤、巩膜瓣缝合松散、小梁或巩膜切除过大、瓣膜密闭差、术中使用丝裂霉素等因素有关。这种浅前房通常保守治疗即可获良好效果。药物治疗的同时用小棉枕压在滤过泡的上睑部位，胶布固定，绷带轻轻加压包扎，充分散瞳活动瞳孔，以防虹膜粘连。Neubauer等[6]认为，缝合巩膜瓣以后从周边角膜穿刺口向前房注入平衡液或透明质酸钠形成前房时，见到巩膜缘有房水慢慢渗漏，前房仍能保持是理想的房水引流。Kolker[7]认为小梁切除术其切除面积为（1~1.5） mm×3 mm大小时足以引流全部房水。孙兴怀等[8]认为在小梁切除中，制作巩膜瓣至少应达1/2厚度，这样的巩膜瓣塑形性好，不易皱缩，复位时与巩膜床对合较好。缝线结扎要松紧适中，小梁切除面积为1 mm×2 mm大小为宜，对使用丝裂霉素等抗瘢痕药物的患者，巩膜瓣缝合要加固2～3针，可用巩膜瓣调节缝线的方法[9]。 　　3.2脉络膜脱离 
　　通常可与睫状体脱离或水肿合并存在，占本组浅前房病例的8.2%。低眼压是脉络膜脱离的主要原因，而脉络膜脱离又通过减少房水生成及加强房水进入脉络膜上腔，加重低眼压性浅前房。此外，切口偏后、缝合不严都会导致脉络膜脱离。孙兴怀等[10]研究还发现青光眼术后伴有脉络膜脱离者平均血浆纤维连结蛋白（Fu）值明显低于未发生脉络膜脱离者和正常人群的平均值。一定的Fu对维持血管的通透性和内皮细胞完整性十分重要，Fu低可使微血管的完整性和通透性增高。手术对眼内环境的干扰使这种亚临床的微血管代偿功能不完全表现出来，血浆外渗而致脱离。经保守，大多数脉络膜脱离，随着时间的延长，眼压逐渐升高，均能自行缓解。若浅前房持续并扩大呈浅Ⅱ度、浅Ⅲ度，则需手术引流脉络膜上腔液体并重建前房。 
　　3.3结膜瓣渗漏 
　　占本组浅前房病例的26.5%，结膜瓣为滤过泡外层保护组织，术中穿破结膜，过度夹持，过度牵拉，缝线线结擦破结膜，结膜瓣愈合不良，结膜内卷，筋膜嵌顿等均可使房水流出，导致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。用Seidel试验观察渗漏部位，对于小渗漏用药物治疗的同时加压包扎均能愈合。对于较大渗漏及结膜瓣后退致巩膜瓣缘外露性渗漏，应及早手术修补，分层紧密缝合。在缝合结膜时，要稍带少许巩膜或角膜组织，可防止结膜瓣后退，恢复前房。 
　　3.4恶性青光眼 
　　是由于睫状环阻滞所引起的前房形成，伴有眼压升高，此为最严重的并发症之一。本组浅前房病例中有3眼(6.1%)发生恶性青光眼。手术后睫状体水肿、睫状环缩小、晶体虹膜隔向前移位、前房角闭塞，房水循环障碍，房水向后逆流，进入玻璃体后方，使晶状体、睫状体更加前移，引起恶性青光眼。术后一旦发生恶性青光眼，应立即采取措施，以免形成永久性房角粘连。可使用散瞳剂、皮质类固醇激素、高渗剂等治疗。本组有3例发生，为术后2～4 d出现，2例保守治疗后好转，1例经药物治疗无效行玻璃体切除术后前房形成。对于恶性青光眼，重要的是预防，术前尽量将眼压降至正常，术中缓慢放房水，避免眼压骤降，术后局部用阿托品散瞳可预防。 
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　　[1]Smith DL，Skuta GL，Lindnmuth KA，et al.The effect of glaucoma filtering surgery on corneal endothelial cell density[J].Ophthalmic Surg，1991，22:251-255. 
　　[2]Spaeth GL.Ophthalmic surgery principles and practice[M].Philadelphia:Saunders，1982.346-347. 
　　[3]刘志恒.青光眼小梁切除术后浅前房的治疗及预防[J].眼科新进展，2001，21（1）：71-72. 
　　[4]黄琦.青光眼小梁切除术后浅前房的分析及处理[J].医生，2007，45（7）：34. 
　　[5]周文炳.临床青光眼[M].北京：人民卫生出版社，1982.29. 
　　[6]Neubauer H，Kirchhof B，Arnold G．Complications after modern filter operations in glaucoma[J]. Dev Ophthalmol， 1987，13:70. 
　　[7]Kolke AE，Hetherington J.Beckershaffer’s diagnosis and therapy of the glaucomas[J]. 5th ed.Louis:Moshy，1983.451-454. 
　　[8]孙兴怀，嵇训传，褚仁远，等.青光眼滤过术后浅前房原因探讨[J].中华眼科杂志，1995，31(1):39-42. 
　　[9]孙化平，王彦，曾庆华，等.可松解缝线的小梁切除术[J].眼科新进展，2001，21（2）：116. 
　　[10]孙兴怀，褚仁远.血浆纤维连接蛋白与青光眼术后脉络膜脱离的关系[J].眼科研究，1993，11（1）：33-34.