过期妊娠分娩期的处理体会

       胎儿过分成熟，胎盘老化功能低下，或出现胎儿宫内窘迫，或出现其他产科指征，或合并妊高征应立即终止妊娠。孕40周后胎盘功能渐衰老，故对于妊娠过期应加强产前系统监护，根据监测结果适时予以引产。该类病例引产指征应从严，若以剖宫产终止妊娠相对更安全，则不必要先行引产。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  收集我院分娩孕妇中，过期妊娠分娩的患者40例,年龄20～37岁，过期妊娠孕大于42周。正常阴道分娩有8例，胎头吸引分娩6例，剖腹产26例。
        1.2 孕妇检查  正常预产期，月经周期正常者，按末次月经推逄预产期；月经周期不正常或叙述病情不清者，可根据基础体温、早孕反应时间、早期妇科检查子宫在小、胎动时间、B超早期的胎囊大小和孕14～20周时的胎头双顶径，对估计预产期都有帮助。此外，子宫符合足月妊娠大小、宫颈已成熟、羊水逐渐减少、孕妇体重不再增加或稍减轻应视为过期。
        1.3胎盘功能检查  每12小时小于10次或逐日下降>50%而不能恢复，或突然下降50％，均为胎盘功能不足，胎儿有缺氧存在。每周做无激惹试验检测胎心率，有反应提示胎儿情况良好，阴性者需做宫缩激惹试验，若出现中度以上的加速或减慢，尤其是反复出现的晚期减缓，提示胎儿缺氧。羊水性状检查量少、混浊、色黄绿，甚至胎粪状提示胎盘功能减退。
        2  处理
        处理原则：过期妊娠若胎盘功能正常，羊水量正常，宫颈条件尚未成熟，可以严密观察等待分娩；胎盘功能不正常时应立即终止妊娠。
        2.1 产前处理  凡妊娠确已过期者，如存在下列情况之一者，应立即终止妊娠：①宫颈已成熟；②胎儿体重估计>4000g；③每12小时内胎动计数<10或NST(-)，CST为阳性或可疑时；④羊水中有胎粪或羊水过少；⑤有其他并发症如妊高征等；⑥妊娠已达43周。
        2.2 终止妊娠
        凡妊娠确已≥42周，当有宫颈已成熟，胎儿>4000克，每12小时内胎动计数<10或NST无反应，CST阳性或可疑时。羊水有胎粪或羊水过少。有其他并发症，如妊高征等。妊娠已达43周，时应终止妊娠。终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况而定。宫颈已成熟者可采用人工破膜，破膜时羊水多而清晰，可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注缩宫素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危险者，则不论宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。
        2.2.1促宫颈成熟  宫颈成熟是引产成功的关键，对宫颈条件不良者应促宫颈成熟，常用前列腺素E2、硫酸普拉酮钠、米非司酮或温湿毛巾按摩乳头乳晕，每侧乳房巧分钟，交替刺激共1小时，一日3次，连续三天可提高宫颈评分2～4分左右，其机理是通过神经冲动，兴奋下丘脑室旁核和视上核神经元细胞合成催产素，此法简单易行，但需孕妇合作。小剂量催产素1U加入5% GS 500m1，10～15滴/分，连续三天，可刺激子宫蜕膜释放前列腺素，促进宫颈成熟。另人工剥膜术临床已不用，因许多作者认为是发生羊水栓塞的诱因。
        2.2.2引产
        采用人工破膜，可增加过期妊娠引产时的阴道分娩率和减少剖宫产率，并且通过人工破膜可观察羊水有无粪染，破膜后12小时仍无宫缩，则加用抗生素预防感染，超过24小时仍未临产，则可考虑加用催产素。但也有学者认为破膜后进一步减少羊水量，增加脐带受压的机会，不提倡用破膜引产的方法。静脉滴注催产素仍是目前应用最广的引产方法。使用时应专人观察，注意孕妇血压，宫缩及加强胎心监护。
        2.2.3产时处理  虽然有时过期胎儿有足够的储备，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加，可能超过此储备力而导致胎儿窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，且过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，这些均是造成死产的重要原因，故临产后应严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪长期监护。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应立即行剖宫产。为避免胎儿缺氧，产程中孕妇应吸氧并静脉滴注葡萄糖。胎儿娩出前应做好抢救准备，当胎头娩出后即应尽量清除鼻腔及鼻咽部黏液和胎粪。
        2.3产时处理
        产妇取左侧卧位，增加绒毛间隙血流量，预防性吸氧，以间接改善胎儿供氧情况，严密观察宫缩、胎心音变化、产程进程，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，且过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，积极处理产程阻滞。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应立即行剖宫产。充分给氧，静脉点滴葡萄糖，保持足够热量及液体入量。好新生儿抢救准备，胎头娩出后及时清洁鼻腔及鼻咽部黏液和胎粪。对过期儿应加强观察与处理。用抗生素预防感染。产后应加强过期产儿的护理，密切观察其病情变化。
        2.4 新生儿处理  
        新生儿胎头娩出后，胎肩娩出前即应清除鼻腔、咽部粘液和羊水，如羊水中包含有胎粪，应在喉镜直视下吸出气管内容物以防胎粪吸入综合征。情况差者需静脉输入10% GS防低血糖，过期儿的能量及营养的供应要较同体重高，曾经复苏的过期儿应保持呼吸道通畅、吸氧纠正酸中毒，使用足量广谱抗生素，并积极并发症。
        3  讨论
        过期妊娠对母婴的安全不利，过期时间愈长，死亡率愈高。应引起重示，对过期妊娠能正确诊断及时终止妊娠及分娩方式的正确选择，产程中正确处理，对降低围产儿死亡率及产伤发生率有重要的作用。多数过期产儿出生后初期会呈现营养失调状态，经过充足的哺乳，症状可很快改善，体重增加。总之，提高对过期妊娠的认识，做好孕期保健尤为重要。以降低围产儿死亡率和母婴并发症发生率。
参 考 文 献 
[1]乐杰,主编.妇产.北京:人民卫生出版社,2003,
[2]王淑贞主编，实用妇产科学，北京:人民卫生出版社.2001.
[3]曹泽毅，中华妇产科学，北京：人民卫生出版社，1999.
[4]张惜阴，实用妇产科学，北京：人民卫生出版社，2003.