氯胺酮复合异丙酚静脉麻醉在小儿斜疝手术中的应用
【摘要】 目的：观察异丙酚联合氯胺酮静脉麻醉在小儿斜疝修补手术中应用的安全性、可行性及优点。方法：选择择期行斜疝修补手术的小儿患者40 例，随机分成两组，Ⅰ组(实验组)采用异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉，Ⅱ组(对照组)采用氯胺酮加地西泮静脉麻醉。麻醉过程中监测循环呼吸相关参数，同时记录麻醉效果、不良反应、氯胺酮用量及术后苏醒时间。结果：Ⅰ组的氯胺酮用量明显少于Ⅱ组(P＜0.05)，术后苏醒时间明显短于Ⅱ组(P＜0.05)，术后躁动等不良反应少于Ⅱ组。结论：异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉用于小儿斜疝修补手术比氯胺酮加地西泮具有更多优点。
【关键词】 异丙酚 氯胺酮 小儿麻醉
斜疝修补手术是小儿外科常见的手术，由于手术时间短，操作范围较小，通常在不插管、保留自主呼吸情况下采用氯胺酮静脉麻醉。对异丙酚复合氯胺酮静脉麻醉与传统的氯胺酮加地西泮静脉麻醉在小儿疝修补手术中的应用进行了比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行斜疝修补手术或疝囊高位结扎术的患儿40 例，ASAI级，年龄2～10 岁，术前无任何并发症，心肺功能正常。随机分成两组，每组20 例，Ⅰ组为试验组，采用氯胺酮联合异丙酚静脉麻醉，Ⅱ组为对照组，采用氯胺酮联合地西泮静脉麻醉。
1.2 麻醉方法
两组均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.2 mg/kg，入室前肌肉注射氯胺酮6 mg/kg，入睡后迅速接入手术室，面罩吸氧，监测脉搏氧饱和度、心电图及无创血压。开放静脉通路后，Ⅰ组持续泵注异丙酚4～6 mg/kg－1·h－1，并根据需要间断静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg。Ⅱ组静脉注射地西泮0.05 mg/kg后，间断静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg。术毕待患儿清醒，自主呼吸空气时脉搏、氧饱和度均保持在93％以上，呼之能睁眼时，护送回病房。
1.3 监测与数据采集
术中密切观察患儿呼吸幅度和频率的变化，观察肢体及面部表情肌的活动。记录入室、切皮、手术10 min及术毕时的MAP、心率、脉搏氧饱和度，同时记录苏醒时间、体动次数、手术时间及氯胺酮的总量，术后24 h随访，了解麻醉满意度及有无并发症。
1.4 统计学方法
计量数据资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患儿年龄、身高体重、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。表1 两组患儿一般情况比较
由于在面罩下持续吸氧，且呼吸暂停20 s以上时立即给予辅助呼吸，故两组脉搏氧饱和度均在正常范围，且无统计学差异。Ⅱ组心率血压上升较Ⅰ组显著。Ⅱ组氯胺酮的总量明显多于Ⅰ组(P＜0.05)，而苏醒时间明显短于Ⅱ组(P＜0.05)(见表2)。术后精神症状、躁动、恶心、呕吐等不良反应也少于Ⅱ组(见表3)。
3 讨 论
小儿腹股沟斜疝修补手术是临床常见的小儿外科手术，由于患儿大多难以合作，局麻和部位麻醉较不方便，再加上手术时间相对较短，所以以往多有用保留自主呼吸，不插管情况下的氯胺酮全身麻醉。表2 两组患儿麻醉效果比较 表3 两组患儿不良反应比较
氯胺酮是一种N?甲基?D?天冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，其镇痛作用强，阈下剂量仍具有较强的镇痛作用，是临床常用的惟一一种具有深度镇痛作用的静脉全麻药，阻断N?甲基?D?天冬氨酸受体是其发挥全麻作用的主要机制［1］，对电压门控型离子通道也可产生抑制作用［2］，并且与其全麻作用有关［3］。在不过量和注射速度不快的情况下，氯胺酮对呼吸抑制轻微，同时能缓解支气管痉挛，咽喉保护反射一般也不会消失［4］。
但是氯胺酮有使交感神经兴奋的作用，可使心率加快，升高血压，从而增加心肌作功和氧耗，单独应用氯胺酮会出现各种精神症状如幻觉等，会引起术中不自主的肢体活动，氯胺酮还可使唾液分泌量增多，小儿犹为明显，不利于保持呼吸道通畅，分泌物刺激也可能导致喉痉挛，且术后苏醒时间长，时有恶心、呕吐、躁动、精神异常等副作用，其不良反应的发生率具有明显的剂量依赖性。
异丙酚是一种新型的静脉全麻药，具有起效迅速、清除半衰期短、苏醒完全等特点，虽然镇痛作用轻微，但也无抗镇痛作用［4］，异丙酚诱导平稳，无肌肉不自主运动，麻醉后苏醒快而完全，无明显蓄积现象，亚催眠剂量有明显抗呕吐作用，清醒后抗呕吐作用仍持续数小时［4］，异丙酚镇吐作用的机制是它具有抗5?HT作用，并且作用的位点在CTZ呈非竞争性剂量依赖性，与经典的5?HT受体拮抗剂作用位点不同。异丙酚还可使外周阻力降低和心室压降低而引起血压下降。
本文观察结果表明，氯胺酮复合异丙酚静脉麻醉，可使患儿术中生命体征较平稳，术后苏醒时间缩短。大大减少氯胺酮的不良反应，增加了围术期的安全性，具体机制可能与以下因素有关：异丙酚可使前负荷和外周阻力下降，使脉率下降［5］，两药合用可减轻各自心血管反应的副作用，保持循环功能的相对稳定；氯胺酮合用异丙酚能产生较好的镇静镇痛作用，可明显减少氯胺酮的用量，小剂量氯胺酮的突出优点是既保留了良好的镇痛作用，又不抑制患者呼吸中枢，还有利于维持呼吸道肌肉的张力，确保了镇静过程中呼吸功能的相对稳定［6］，由于异丙酚清除半衰期短，合用时氯胺酮用量减少，因此使苏醒迅速而完全；同时异丙酚的抗吐作用可减少恶心、呕吐等副作用的发生率［7，8］。
氯胺酮复合异丙酚静脉麻醉用于小儿疝修补手术虽然具有这些优点，但是仍具有呼吸、循环抑制的可能性，因此，术中仍要密切监测生命体征，及时处理一过性呼吸抑制等并发症。
【】
［1］Yamamura T，Harada K，Okamura A，et al.Is the site of ketamine anesthesia the N?methyl?D?aspartate reseptor?［J］.Anesthesioloy，1990，72：704?710.
［2］Wagner L E，Gingrich K J，Kulli J C，et al.Ketamine blockade of voltage?gated sodium channels［J］.Anesthesiology，2001，95：1 406?1 413.
［3］张雪娜，舒洛娃，张炳熙，等.氯胺酮对在鼠海马椎体神经元电压门控钠通道的影响［J］.中华麻醉学杂志，2006，26：211?213.
［4］庄心良，曾因明.麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：479?485.
［5］欧阳葆怡，温晓晖，董庆龙.静注异丙酚或咪唑安定对呼吸循环功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，1996，16(7)：299.
［6］白勇，倪东妹.杨拔贤.氯胺酮异丙酚静脉复合麻醉［J］.中华麻醉学杂志，1996，16(7)：295.
［7］仲崇波.杨建宇，戴体俊.异丙酚对氯胺酮药理效应的影响［J］.中华麻醉学杂志，1998，18(3)：161.
［8］梁裕萍.异丙酚在无痛人工流产中的应用［J］.临床医药实践，2008，17(7)：529?530.
