综合医院患者精神科会诊220 例临床分析
【摘要】 目的：通过对综合申请精神科会诊住院患者的临床研究，发现综合性医院临床各科存在大量的精神医学问题，探讨在综合医院设置精神科后精神病学联络会诊的现状及诊治情况。方法：对2006年9月—2009年4月期间220 例申请精神科会诊住院患者的年龄、科室分布、申请科别、年会诊患者情况、原发病构成比、会诊理由、会诊后诊断及进行分析。结果：综合医院精神病学会诊中最常见的精神科诊断是：脑器质性精神障碍、神经症、失眠症等。结论：综合医院设置精神科病房，既有利于各类有精神障碍的患者得到及时、准确的专科诊治，又有利于会诊—联络精神病学的，同时应加强综合医院医生精神病学知识的培训。
【关键词】 综合医院；会诊；精神科
随着医学模式的转变，综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。精神科的工作重点是在综合医院开展临床、教学和科研工作，为院内各临床科室所遇到的精神医学问题提供会诊、咨询和协助处理，开展会诊—联络精神病学工作。为这方面的工作经验，现就我院2006年9月—2009年4月临床各科邀请精神科会诊220 例患者的临床资料进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月—2009年4月，我院临床各科邀请精神科会诊的患者220 例，其中2006年9月—2007年9月71 例，2007年9月—2008年9月88 例，2008年10月—2009年4月61 例；男94 例(42.7％)，女126 例(57.3％)；年龄分布：＜20 岁10 例(4.54％)，20～29 岁24 例(10.91％)，30～39 岁17 例(7.73％)，40～49 岁36 例(16.36％)，50～59 岁58 例(26.36％)，≥60 岁75 例(34.09％)。
1.2 方法
会诊后患者的诊断采用(CCMD?3)诊断标准。用SPSS软件对会诊患者的来源科室、要求会诊的原因、年会诊率比较、原发病构成比、会诊后诊断及治疗情况等进行分析。
2 结 果
2.1 申请科别分布情况
(见表1)表1 申请科别分布（略）
2.2 原发疾病构成(见表2)表2 220 例精神科会诊原发疾病构成（略）
2.3 申请理由
申请会诊的科室邀请会诊的理由见表3。表3 会诊理由（略）
2.4 精神障碍构成
邀请副主任医师以上职称的精神科医生会诊，采用CCMD?3诊断标准，会诊后精神障碍的诊断结果见表4。表4 经会诊确诊的精神障碍（略）
表4所示，综合医院邀请精神科会诊中最常见的精神科诊断为脑器质性精神障碍、躯体疾病伴发焦虑抑郁及精神障碍、神经症(焦虑障碍、躯体形式障碍)、失眠症，其次为原有精神分裂症伴发躯体疾病、创伤后应激障碍、癔症、抑郁障碍、药物中毒等，也有暂无精神症状无需处理者及一些非精神科疾病和需要观察、暂无法明确诊断者。内科心血管疾病多见的有焦虑障碍、抑郁障碍，这些患者往往以心慌、胸闷、胸痛、气紧、心烦等心血管系统症状住院，经各种相应的检查未发现器质性证据，才考虑有精神方面的问题而要求会诊。这些患者绝大多数可追溯到一定的心理因素与症状明显有关，或可以查到焦虑、抑郁的心境，只不过是躯体症状掩盖了动机的冲突而已。临床各科疾病引起心理反应者当然不止会诊例数，只是因为情绪障碍的严重程度较轻，未影响患者的社会功能，或因主管他们的医生未引起足够的重视而已。神经内科以脑器质性精神障碍为多，急诊科被诊断为惊恐发作、急性应激障碍及药物中毒较多。请2次以上会诊的17 例，最多的1 例共请会诊5次。
2.5 会诊处理
220 例住院会诊患者，通过精神检查发现，多数患者需精神科医生进行药物和心理治疗干预，常用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药物等治疗。对器质性疾病伴发精神障碍者，其症状轻微，又不影响诊断，一般建议对症处理，适当辅以小剂量抗精神药物、抗抑郁药治疗及抗焦虑药物治疗。反之，则转精神科治疗。对非器质性精神障碍均建议转精神科治疗。对焦虑障碍和抑郁障碍患者，均给予简短的心理治疗，包括解释、支持、安慰和必要保证。对躯体疾病所致精神障碍者，根据患者情况，给予精神药物治疗，其中66 例使用了小剂量的抗精神病药物，主要为舒必利、奋乃静、喹硫平、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等；80 例使用抗抑郁药物，主要为帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀等；84 例使用催眠镇静药，如阿普唑仑、氯硝西泮等。
在综合会诊中，多数患者不愿接受转精神科治疗。我院2006年9月—2007年9月会诊71 例，转精神科4 例(占5.63％)，2007年10月—2008年9月会诊88 例，转精神科6 例(占6.82％)，2008年10月—2009年4月会诊61 例，转精神科10 例(占16.39％)，但真正需要转精神科的人数要远高于实际转科的患者数。
3 讨论
本文结果显示，请求精神科会诊患者的躯体疾病的覆盖面很广，各系统疾病的患者均可能出现精神障碍。而发生的精神障碍也是多种多样，但以器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及抑郁障碍最常见，这同近些年来国内外的研究报道一致［1～3］。同时也表明综合性医院精神病学的临床工作与专科精神病院的临床侧重点不完全一样。器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍是内外科医师请求精神科会诊的最主要原因，表明器质性精神障碍是临床医师处理较困难的环节。心血管疾病的患者经会诊诊断焦虑障碍的比例很高，说明焦虑障碍的一些躯体化症状，如心慌、心悸、胸闷等，很容易与循环系统疾病混淆，经药物治疗和心理治疗后取得满意的疗效，因此正确认识精神障碍的躯体化表现，对通科医师非常必要［4］。本文结果还显示除躯体疾病和脑器质性疾病的患者易伴发精神障碍外，各种精神障碍如精神分裂症、心境障碍、神经症等患者也可患有躯体疾病和器质性疾病。患者是身心统一体，为提高部分疾病临床诊治水平，改善患者的生活质量，会诊联络精神医学的介入是很有必要的。国内相关［5，6］显示，综合性医院请求精神科会诊的比例在上升。本研究结果与此一致，会诊比例逐年上升，反映综合医院对会诊联络精神病学的需要日益迫切。21世纪是行为医学时代，精神疾病将成为危害人类健康的主要疾病。通科医生掌握精神卫生知识，改善知识结构，提高综合素质是适应疾病谱变化、全面满足患者需求的重要保障。
本研究发现，转科的常见原因为精神症状(幻觉、妄想)加重而出现的冲动伤人、毁物或自伤自杀行为，通常内外科医生无法处理。原因是这类患者起初多羞于去精神病专科医院或我院精神科就诊，而在其他医院或我院临床各科以各种躯体症状就诊或住院。同时也发现，多数患者不接受转科治疗，真正需要转科的人数要远高于实际转科的患者数，本研究显示实际转科人数占会诊人数的5％～16％，他们不愿承认自己患有精神疾病，与袁有才报道一致［7］。对于不接受转科的患者仍需要以会诊的方式给予药物治疗和心理治疗，使其慢慢转变观念，最终接受治疗。在会诊过程中，精神科医生特别要注意与其他科医务人员良好协作，要适应该科特点，帮助该科医生认识躯体疾病与精神症状的关系，协助解决患者的心理问题，精神科医生应自觉地居于辅助地位，主要任务限于精神卫生问题的诊断和处理。
为此，提出以下几点看法：第一，在综合医院内开设精神医学科或心身医学科或临床心理科，并为精神卫生工作的可持续提供政策上的保障；第二，在综合性医院建立精神科的基础上，结合会诊－联络深入临床各科，并建立定点联系方式，结合应用生物学、心、社会学等方式和手段，共同处理临床问题。积极开展会诊－联络精神病学的教学与科研工作，以提高综合性医院医务人员对精神障碍的识别能力；第三，通过精神科医师不断与临床各科的医务人员进行交流或培训，使综合性医院临床各科的医务人员真正树立医学模式观念，在医疗工作中运用适当的心理咨询、行为治疗技巧和整体医疗护理方法，提高医疗服务水平；第四，加大精神医学力度，如肖世富等［8］发现，在同一所综合性医院中，经过精神科指导和培训的内科医生对神经症的识别率大大高于未经培训的内科医生。因此，有必要将综合性医院医生精神病学知识的培训纳入临床继续医学教育的范畴，这将有助于对常见精神疾病的早期识别、有效处理和及时转诊。
【文献】
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