胃十二指肠溃疡穿孔手术38 例治疗分析
【摘要】 目的：探讨胃十二指肠溃疡穿孔疾病手术方法。方法：胃大部切除术30 例，单纯修补术8 例。结果：胃大部切除术30 例中发生吻合口出血2 例，碱性反流性胃炎1 例，胃排空障碍1 例，均保守治愈，无吻合口漏及手术死亡病例。结论：胃大部切除术是治疗溃疡病穿孔的首选优良术式。
【关键词】 胃十二指肠溃疡；穿孔；手术治疗
1998年1月—2007年1月对38 例胃十二指肠溃疡穿孔进行手术治疗，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
本组38 例中，男35 例(92.1％)，女3 例(7.89％)，男女之比10∶1，年龄21～77 岁，60 岁以上13 例(34.2％)，有明确的胃或十二指肠溃疡病史26 例，溃疡病史3～29年，均未经内科系统正规治疗。
1.2 临床表现
38 例均表现为上腹部突发性持续性剧痛，迅速波及全腹，伴恶心、呕吐、发热，有的伴呕血，体格检查显示均有典型的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。术前腹部立位X线片检查均显示有膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含有胆汁或食物残渣。
1.3 穿孔部位
本组38 例手术患者中，十二指肠球部溃疡穿孔18 例，占47.4％；胃溃疡穿孔12 例，占31.6％；溃疡恶变穿孔6 例，占15.8％；穿孔修补4年后再发十二指肠球部溃疡穿孔1 例，占2.63％；溃疡穿孔伴幽门梗阻者1 例，占2.63％。
1.4 穿孔至手术时间
即剑突下突然剧痛至手术时间，最短5 h，最长42 h。12 h以内手术23 例，占60.32％(胃大部切除术19 例，单纯修补术4 例)；12 h以上手术10 例，占26.32％(胃大部切除术9 例，单纯修补术1 例)；超过24 h 5 例，占13.2％(胃大部切除术2 例，单纯修补术3 例)。
1.5 治疗方法
单纯修补术8 例(单纯缝合加网膜覆盖)，占21.1％；胃大部切除术30 例，占78.9％；毕Ⅰ式手术7 例，占23.3％，毕Ⅱ式手术23 例，占76.7％。
2 结果
本组胃大部切除术后近期发生吻合口出血2 例，碱性反流性胃炎1 例，胃排空障碍1 例，均经及时诊治治愈，无腹腔感染、胃肠漏等并发症。
3 讨论
溃疡病是一种外科急症，有起病急、病情重、快、大多需紧急手术等临床特点。本病绝大多数病例为男性，多有明确的溃疡病史。因病情发展快，应及时正确地诊断及处理。手术治疗有两类：一为单纯穿孔修补术，是终止胃肠内容物继续外漏，并较彻底地清除腹腔内污染物及渗出液。手术优点是操作简单，手术时间短，危险性小。缺点是有1/3～1/2患者术后因溃疡未愈而需行第二次彻底手术。二为胃大部切除术，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术。其缺点是对急诊患者操作复杂，危险性大，对手术者要求技术要熟练。胃大部切除术治疗溃疡穿孔已取得效果，其远近效果达优良者为90％～95％以上，复发率不超过1％～2％，手术死亡率降至0.5％～1％左右，因此为本病合理的治疗方法。
3.1 手术适应证及禁忌证
穿孔修补术只适应于年老体弱、心肺功能不全、穿孔时间长、组织水肿重、伴有较重休克的患者以及年轻、溃疡病史不长、病灶较小、溃疡质地较软、周围瘢痕较小的患者，我们认为穿孔修补术不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段。只要条件允许，应行包括病灶在内的胃大部切除术。
3.2 手术与穿孔时间
传统观点认为手术至穿孔时间是影响预后很重要的因素，穿孔超过12 h死亡率较高，本组有10 例超过12 h，5 例超过24 h的患者进行胃大部切除术，同样获得良好的手术效果。实际上，由于诸多因素的影响，穿孔时间长短未必与穿孔局部炎症成正比。重要的是强调手术中直视下的穿孔局部病理变化情况，我们认为，穿孔时间超过12 h不是胃大部切除术的禁忌证。只要患者一般情况良好，重要生命脏器无严重合并症，腹腔污染不严重，可以耐受手术，术中操作注意十二指肠残端缝埋牢固及胃肠吻合时输入段空肠松紧适度，即能打破溃疡穿孔超过12 h不能行彻底性胃大部切除手术的界限。
3.3 手术操作要点
3.3.1 手法要轻柔
因穿孔周围组织十分脆弱，容易撕裂，穿孔修补时，结扎缝线需轻柔小心，将两侧的组织对拢即可，就近取小片网膜放入结扎线中间，舒松结扎，固定在穿孔表面，使网膜片起到生理性封闭物作用。
3.3.2 切除足够的胃体
在溃疡病行胃大部切除时，一定要切除足够的胃体，以免溃疡复发。切除不足1/2复发率高达25％左右。但切除3/5以上者，则少有复发。应避免为了采用毕Ⅰ法而少切除胃体。
3.3.3 预防吻合口瘘
吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力大也是引起瘘的原因之一，因而在手术时应注意使吻合口部无张力，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动，以减少吻合口张力。
3.3.4 正确处理十二指肠残端
施行毕Ⅱ式胃大部切除术时，十二指肠残端的缝闭处理非常重要，一旦发生十二指肠残端裂开或漏，多因合并腹膜炎败血症而成为胃大部切除术后死亡原因之一，死亡率可高达10％～15％［3］。急性溃疡穿孔患者因腹腔受污染引起局部充血水肿、组织变脆、疤痕黏连等因素造成处理十二指肠残端时甚多困难。处理方法是：缝合器关闭十二指肠残端，根据缝合部位所需要的长度选用HS?60(90)一次性直线型缝合器，电刀断端止血，于十二指肠上下角各做一浆肌层半烟包缝合，分别埋入两角，结扎烟包缝线。两角间1号丝线浆肌层间断缝合；采用4号丝线作残端全层间断缝合后，再两半角荷包缝合，第二层中间1号丝线浆肌层间断缝合。本组23 例毕Ⅱ式胃大部切除术均采用以上两种方法处理十二指肠残端，无1 例发生十二指肠残端裂开和遗漏。该方法优点：使用缝合器密闭性好，不敝开十二指肠残端，避免了十二指肠内容物外溢，减少了污染机会，操作简便，节省时间，止血确切，出血少；手工缝合时一定缝扎牢固，无十二指肠残端组织遗漏，从根本上减少了残端裂开或遗漏的机会。
3.3.5 吻合口的位置与大小要适宜
胃切除术后，胃空肠吻合可置于横结肠前或后，只要操作正确，一般不会引起并发症。胃空肠吻合口的大小，主要取决于空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小约3～4 cm(2横指)为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍，本组发生1 例。
3.4 高龄患者处理
随着年龄的增大，溃疡穿孔发病率亦愈高，本组6 例溃疡恶变患者年龄均在60 岁以上。对于高龄穿孔患者，在抢救生命为主的原则下，应当积极充分术前准备，纠正电解质紊乱，控制血压血糖，纠正休克，使全身情况好转，提高手术耐受力，尽可能争取手术。目的旨在尽早发现溃疡恶变，使溃疡恶变患者及早得到手术，延长生存期，从而避免保守治疗造成延误诊治的后果。
总之，胃大部切除术是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，彻底治愈胃十二指肠溃疡和穿孔的首选治疗方法和术式。
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［1］刘敦水.十二指肠溃疡穿孔外科治疗体会［J］.实用外科杂志，1993，13：163.
