巨大儿298例分娩结局临床分析

【摘要】  目的 探讨巨大儿产科处理的合理性。方法 回顾性分析2006年6月～2007年5月新疆医科大学第一附属爱婴病房收住的298例巨大儿的产前诊断、分娩方式与分娩结局。结果 重视巨大儿的产前诊断符合率。产前预测新生儿体重≥4200 g以剖宫产为宜。结论 巨大儿的孕妇应根据不同的临床情况选择合适的分娩方法，减少母婴损伤，避免发生医疗纠纷。

【关键词】  巨大儿；剖宫产；产前诊断

    随着人们生活水平的提高及计划生育的开展，巨大儿的发生率逐渐增高，分娩并发症及围产儿病死率明显增加，对巨大儿分娩方式的选择成为产科工作者讨论的话题。现对我院2006年6月～2007年5月298例巨大儿相关因素进行回顾性分析，以便正确处理产程，选择恰当的分娩方式，确保母婴安全。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年6月～2007年5月在新疆医科大学第一附属医院爱婴病房共分娩3103例，其中巨大儿298例，占分娩总数的9.6%。孕妇年龄最小21岁，最大39岁，平均27岁；初产妇216例，占72．5%，经产妇82例，占27.5%；均为足月妊娠，≥42周79例，占26.5%，298例巨大儿产妇骨盆外测量均在正常范围。

    1.2  产前诊断标准  根据妊娠图描绘出宫高曲线了解胎儿发育情况，根据临产前1周内宫高、腹围及B超资料进行产前预测胎儿大小。宫高曲线超出90百分位数以上者排除双胎，羊水过多后考虑巨大儿可能。为降低巨大儿分娩并发症及围产儿的病死率，采用了如下两项指标筛查巨大儿：（1）足月妊娠时腹围加宫高值≥140 cm；（2）B超探测胎儿双顶径（BPD）加股骨长（FL）≥16.5 cm，两项均具备则可拟诊巨大儿［1］。

    1.3  方法  进行回顾性分析。观察指标：产妇的分娩经历、产后出血、分娩方式、新生儿窒息。

    1.4  统计学方法  采用χ2检验和秩和检验。

    2  结果

    2.1  产前诊断符合率  我院同期产前诊断巨大儿246例，分娩后符合巨大儿诊断的只有215例，产前诊断符合率87.04%。另有52例产前未能做出诊断。

    2.2  分娩方式  见表1。产前诊断与未诊断的巨大儿两组相比，剖宫产率与阴道分娩率差异有非常显著性（均P<0.05）。表1  两组产妇分娩的方式 （略）注：P<0.05

    2.3  分娩结局  见表2。两种分娩方式在产后出血、新生儿窒息、肩难产相比，差异有统计学意义（P< 0.05）。表2  两组分娩结局 （略）注：P<0.05

    3  讨论

    胎儿体重达到或超过4000 g称巨大儿［1］。在一般情况下，产前临床医生根据以下方法评估新生儿体重：（1）临产前或产时子宫的高度与腹围之和≥140 cm；（2）彩超和B超探测胎儿双顶径≥9.5 cm;（3）探测胎儿股骨长径≥7.5 cm。三项指标中具备其中两项者，即可拟诊为巨大儿［2］。如体重需进一步评估者，当胎头浮动或臀位者，用体重=宫高×腹围；如胎头衔接者，体重=宫高×腹围+200 g，胎膜已破胎头衔接者，体重=宫高×腹围+300 g［3］。

    本资料显示：产后诊断的在298例巨大儿中剖宫产率为262（87.9%），明显高于同期总剖宫产率41.4%［4］。而在产前诊断巨大儿的231例中，剖宫产率高达93.5%。由于巨大儿阴道难产的机会增加，若处理不当可造成严重的母婴危害，尤其易造成新生儿产伤，这是造成巨大儿剖宫产率过高的主要原因。有的医生甚至将产前诊断巨大儿作为剖宫产的绝对指征。巨大儿剖宫产组与阴道分娩组相比，新生儿窒息发生率及产伤发生率明显减少（P<0.01），说明适当放宽巨大儿的剖宫产手术指征可减少新生儿窒息的发生，也可减少由于阴道手术助产所造成肩难产带来的不可逆的臂丛神经损伤及产妇软产道严重撕裂伤或子宫破裂。但剖宫产手术本身的并发症和远期影响仍应引起产科医生的重视，如产褥病率增高、出血量较阴道分娩多、产后恢复时间长、膀胱粘连致小腹不适、再次盆腔手术时增加手术难度等［5］，而产前未能预测的52例巨大儿，阴道分娩率为25例（48.1%），剖宫产为27例（51.9%），与报道相符［4］。可以看出如产前为诊断出巨大儿，阴道分娩率和剖宫产率无明显差异（P>0.05）。

    在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。目前有许多预测胎儿体重的方法，但符合率均不高，尤其对巨大儿和低体重儿，预测误差更大［6］。本资料中，产前诊断巨大儿剖宫产率为87.04%，另有52例产前未能做出诊断的剖宫产率27例（51.9%），故将产前诊断巨大儿作为常规剖宫产指征无疑有一定的盲目性。肩难产是巨大儿阴道分娩的主要危险。据统计，体重>4000 g时肩难产发生率为3%～12%，体重>4500 g时肩难产发生率为8.4%～22.6%。本文资料有6例阴道分娩发生肩难产。为了既能有效地减少巨大儿阴道分娩肩难产的发生，又能适当地降低巨大儿过高的剖宫产率，产前较为准确地诊断巨大儿十分必要。对于产前筛出的巨大儿均应借助三维超声显像，在产前做出肩难产的预测。当胎儿胸径大于双顶径1.5 cm，胸围大于头围1.6 cm或肩围大于头围4.8 cm时，有肩难产可能［7］，对此类巨大儿可作为择期剖宫产的指征。

    临床上有时很难预测肩难产，往往在胎头娩出后意外发生，胎肩被嵌，常使无经验的助产者在惊慌中使用暴力牵拉胎头部位，造成严重的新生儿并发症及产道损伤。缩短胎肩娩出时间是新生儿能否存活的关键。在巨大儿阴道分娩时，常规做双侧会阴阻滞麻醉，并进行足够大的会阴侧切，一旦肩难产发生，迅速做对侧会阴侧切，采用屈大腿法加压前肩法助产。本文6例肩难产中均无新生儿产伤，3例发生新生儿重度窒息，积极救治痊愈，无新生儿死亡发生。

    产前未诊断出的巨大儿，在考虑胎儿较大时，行阴道试产应强调在严密观察下进行，一旦出现产程异常，可作为巨大儿的预警信号。本组资料中，6例肩难产在产程中均出现不同程度产程异常。所以在考虑胎儿较大试产时，一旦在产程的任何阶段出现产程延长或延长倾向、产程停滞、继发性宫缩无力、胎头下降缓慢，不可继续延长试产时间勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产，减少肩难产发生。胎儿越大，发生肩难产的可能性越大。本组资料3例发生新生儿重度窒息，其中2例体重≥4500 g，且均为经产妇。故当产前预测新生儿体重≥4500 g时，以择期剖宫产为宜，不可因产妇是经产妇而盲目施行阴道试产。

    必须加强孕期保健指导，指导孕妇合理饮食营养，防治过期妊娠，积极孕期糖尿病的发生，减少巨大儿的发生率，对巨大儿的产科处理应综合分析。对于巨大儿的孕妇，不能常规选择剖宫产，把剖宫产作为手术指征，也不能盲从于阴道试产，应根据不同的临床情况选择合适的分娩方式，最大限度地减少分娩对母婴的损伤。

【】
  1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，130.

2 尚丽新.对巨大儿采取干预措施改善围产预后的临床研究.实用妇科与产科杂志，1998，14（4）:240.

3 顾光华.预测胎儿体重的探讨（附400例分析）.中国实用妇科与产科杂志，1987，3（2）:93.

4 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）:385-388.

5 丁惠群.上海浦东地区巨大儿726例临床分析及其与剖宫产关系.中国优生与遗传杂志，1997，5（4）:55.

6 王海波，邢玲.肩难产的临床处理及预测.中国围产医学杂志，2003，6（1）:41-42.

7 凌罗达，顾美礼.头位难产.重庆:重庆出版社，1990，20.